Diretrizes SAGES e AASLD no manejo das lesões biliares na colecistectomia

É repetido por todos os cirurgiões que atuam na área de cirurgia minimamente invasiva, especialmente colecistectomias, que a lesão de via biliar é sem dúvida a complicação mais temida. São tão devastadoras que foi criado todo um protocolo de ações que resumidamente são chamadas de Critical View of Safety (CVS) que englobam uma série de medidas com o intuito de diminuir a incidência de lesões de vias biliares. 

Em relação especificamente a essas lesões é importante lembrar que em torno de 25% dos casos estão associadas a lesões vasculares, o que pode agravar ainda mais a condução clínica. Também é motivo de grande discussão, entre os especialistas da área, qual a melhor forma de agir uma vez identificada a lesão.  

Para mitigar dúvidas e orientar condutas, o SAGES junto com AHPBA recentemente publicaram um guideline com 4 perguntas chaves. 

Um paciente com lesão de via biliar pós-colecistectomia deve ser submetido a um reparo precoce (menos de 6 semanas) ou aguardar o tratamento definitivo para mais de 6 semanas? 

Toda a literatura encontrada para determinar a melhor conduta nesse cenário se baseou em sete estudos observacionais e um ensaio clínico randomizado. Além disso, havia uma grande heterogeneidade de eventos que dificulta uma evidência estatística com grande significância.  

Na análise de subgrupos, a maioria dos casos que o reparo foi realizado durante a cirurgia índice, foi realizada por um cirurgião não especialista que pode alterar o desfecho quando comparada com reparos realizados por cirurgião hepato-bilio pancreático.  

Assim, o grupo de reparo precoce apresentou uma maior necessidade de reintervenção cirúrgica RR 3,31 IC 1,56-7,03, mortalidade e estenoses, com muito baixo grau de evidência. Apenas o tempo de internação hospitalar foi menor no grupo precoce.  

Recomendação: O grupo de especialistas sugere que o reparo tardio realizado por um cirurgião com formação na área (recomendação condicional com baixo grau de evidência). A experiência do cirurgião, disponibilidade de métodos adicionais, tipo de lesão e se associada à lesão vascular são fatores que podem auxiliar a determinar o melhor momento da terapia. (Nota: a lesão vascular pode lesar a isquemia da árvore biliar, podendo justificar algumas estenoses do grupo precoce). 

Um paciente com lesão de via biliar deve ser tratado de forma minimamente invasiva ou reparo por cirurgia aberta? 

Para basear a análise houve um estudo comparativo com um pequeno número de pacientes. O uso de técnicas minimamente invasivas apresenta um melhor risco relativo em relação a reintervenção, estenoses e colangites pós-procedimento, porém todos com baixo índice de evidência estatística.  

A opinião de todos envolvidos na elaboração desse guideline é que a cirurgia minimamente invasiva, especialmente a cirurgia robótica, é muito benéfica no tratamento de lesões de vias biliares, porém não há dados suficientes na literatura para progredir com essa discussão.  

As técnicas minimamente invasivas são preferíveis em pacientes estáveis e com uma anatomia para correção favorável, enquanto a técnica aberta é mais útil em lesões complexas, quando a cirurgia inicial foi aberta. 

Recomendação: O reparo pode ser aberto ou minimamente invasivo para o tratamento de lesões de vias biliares. (Recomendação condicional com baixo índice de evidência). 

Um paciente com lesão de via biliar deve receber tratamento cirúrgico ou não operatório? 

Semelhantes aos outros aspectos analisados, o grau de evidência é muito pequeno e a heterogeneidade da amostra é muito ampla, com diversas situações que podem gerar um viés de seleção.   

Na decisão do tratamento operatório ou não operatório, o grau da lesão é um fator determinante, apesar de relatos serem descritos para todos os cenários. De uma forma geral lesões Strasberg E3/E5 foram favoráveis ao tratamento operatório, enquanto as lesões menos graves tendo o tratamento endoscópico um grande aliado.  

O painel de especialistas sugere que as lesões menos graves e com via biliar dilatada o tratamento endoscópico seja mais favorável, enquanto em situações de sepses e casos complexos o tratamento operatório se imponha. 

Recomendação: Tanto o tratamento operatório ou não operatório são modalidades possíveis de tratamento desde que possua expertise. (Recomendação condicional com baixo grau de evidência) 

Um paciente que está sendo submetido a um reparo cirúrgico das vias biliares deve ser submetido a hepatico-jejunostomia ou hepático-duodenostomia? 

 ão dois estudos que analisam a diferença entre esses dois procedimentos em pacientes com lesões de vias biliares. Os dois tipos de procedimento apresentaram o mesmo benefício, no entanto a hepático-duodenostomia apresentou um risco relativo de estenose de 1,59 (IC 0,16 – 64,89), baixa evidência estatística. 

A realização da anastomose como duodeno pode ser tecnicamente menos desafiadora, com uma anastomose a menos. Pacientes muito obesos podem ter dificuldade na mobilização do jejuno devido à grande espessura do mesentério. Por outro lado, as lesões de vias biliares causam uma inflamação na porta hepatis que pode dificultar a mobilização do duodeno. 

Ambas as técnicas são possíveis de serem realizadas, e a decisão cabe quanto às condições locais e experiência do cirurgião. Lesões muito altas geralmente são desafiadoras para serem realizadas a anastomose com o duodeno  

Recomendação: Tanto a hepático quando a duodenojejunostomia são opções válidas para o tratamento de lesões de vias biliares, isso vai depender da experiência do cirurgião e da altura da lesão. 

Para levar para casa 

Prevenir a lesão de via biliar é sempre a melhor estratégia, mas caso falhe, o importante é seguir com uma equipe especializada, visto que o tratamento inadequado leva a sequelas irremediáveis. Até mesmo entre os especialistas há dúvida de qual a melhor opção.