Diretrizes pré-operatórias da SBCO: minimizando a hemotransfusão

Cirurgias oncológicas são procedimentos complexos, sendo, em diversos casos, necessário a transfusão de hemoderivados. Os motivos para a hemotransfusão nessas cirurgias são sangramento intraoperatório significativo, anemia pré-operatória grave e não corrigível há tempo, coagulopatias dentre outros. 

Não obstante, a hemotransfusão não é isenta de complicações e, dentre esses, podem ser citados reação hemolítica aguda, reação febril não hemolítica, reação alérgica e anafilaxia, lesão pulmonar aguda (TRALI), sobrecarga circulatória (TACO), imunomodulação, infecções pós-operatórias, dentre outras. 

Devido aos efeitos colaterais associados, o uso de hemoderivados deve ser criterioso. A Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO) publicou, em julho de 2026, diretrizes pré-operatórias para cirurgias oncológicas sem hemotransfusão. 

Fundamentos da diretriz 

Para o desenvolvimento das diretrizes nacionais sobre o uso racional de hemocomponentes em cirurgias, a SBCO mobilizou um painel multidisciplinar integrado por 40 especialistas. Elaborado entre junho e dezembro de 2024, o processo iniciou-se com a formulação de 48 questões clínicas centrais, estruturadas para abordar as fases pré, intra e pós-operatória da Patient Blood Management (PBM). 

A elaboração das recomendações preliminares baseou-se na revisão da literatura realizada por grupos de trabalho dedicados, cujas propostas foram subsequentemente consolidadas pela coordenação do projeto. A avaliação das evidências seguiu um sistema de classificação adaptado, e a validação final do consenso entre os especialistas foi obtida por meio de votação online. 

Exames pré-operatórios 

Em relação aos exames pré-operatórios, incialmente devem contemplar hemograma completo, ferro sérico e índice de saturação da transferrina (IST). Outros exames podem ser requisitados em casos específicos.   

A solicitação de rotina do tradicional “coagulograma”, que inclui tempo de protrombina (TP) e do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa), não é recomendada na ausência de histórico de sangramento.  

A recomendação da SBCO é avaliar anemia e deficiência de ferro em todos os pacientes que serão submetidos a cirurgias com perda sanguínea estimada acima de 500 mL, risco de sangramento moderado a alto ou risco de transfusão > 10% (Nível I, Grau A). A solicitação do “coagulograma” (TP/TTPa) em pacientes sem fatores de risco deve ser evitada (Nível III, Grau B). Ferramentas validadas para avaliação de sangramento podem ser usadas quando houver história prévia compatível ou comorbidades (Nível IV, Grau C). 

No que se refere aos níveis de hemoglobina, foi estabelecido a hemoglobina inferior a 13 g/dL como parâmetro para o rastreio inicial da anemia (Nível I, Grau B). Para a reposição de ferro, o diagnóstico de deficiência foi definido quando a ferritina estiver abaixo de 30 μg/L (Nível I, Grau B).  

Administração de ferro e eritropoetina 

A administração de ferro via oral é preferível (Nível I, Grau B, unanimidade) e a intravenosa reservada para casos refratários, de intolerância, ou cirurgia urgente (Nível II, Grau B, unanimidade). A administração intravenosa de ferro deve ser evitada na ausência de anemia por deficiência confirmada (Nível I, Grau C). Casos refratários de anemia devem ser encaminhados para avaliação do hematologista (Nível I, Grau B). 

A administração de eritropoetina é recomendada para pacientes com restrição à hemotransfusão (causas religiosas, por exemplo) e com anemia por doença crônica ou hemoglobina < 12 g/dL, que serão submetidos a cirurgias não cardíacas com expectativa de perda sanguínea superior a 500 mL (Nível I, Grau A).  

A dose recomendada de eritropoietina é de 40.000 UI ou 300–600 UI/kg uma vez por semana, com início 3 semanas antes da cirurgia. A administração concomitante de ferro — seja por via oral ou venosa — é indispensável na condução deste esquema para reduzir o risco de deficiência funcional de ferro, com destaque nos casos de ferritina inferior a 100 μg/L ou saturação de transferrina abaixo de 20% (Nível I, Grau A). 

Anticoagulantes orais 

As recomendações em relação ao uso de anticoagulantes orais foram a suspenção dos antagonistas da vitamina K (varfarina) 5 dias antes se o RNI for < 4,5 e acrescentar vitamina K se o RNI for > 4,5. Os anticoagulantes orais de ação direta (DOACs) devem ser interrompidos 48 horas antes e reintroduzidos 48 horas depois, caso a hemostasia esteja adequada, realizando ajustes conforme a função renal (Nível I, Grau a). 

A avaliação da função plaquetária está indicada apenas para pacientes selecionados, com histórico relevante de sangramento, suspeita de disfunção plaquetária, doença hematológica, necessidade de cirurgia de urgência, procedimentos de alto risco de sangramento ou situações em que o resultado alteraria a conduta perioperatória (Nível II, Grau B).  

É recomendado a utilização de testes automatizados em situações de urgência (Nível I, Grau B) e técnicas avançadas para distúrbios complexos ou estudos aprofundados (Nível II, Grau C). 

Demais recomendações 

Outras recomendações pré-operatórias da SBCO incluem avaliação de distúrbios de coagulação, com destaque para medidas preventivas; medidas para minimizar flebotomia diagnóstica para crianças e adultos; participação de equipe multidisciplinar na tomada de decisão envolvendo coordenador clínico, anestesiologistas, intensivistas, cirurgiões, hematologistas, perfusionistas, enfermeiros, radiologistas, oncologistas, farmacêuticos e especialistas em medicina transfusional (Nível I, Grau A).  

Por fim as diretrizes também abordam a importância do planejamento da técnica cirúrgica; do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) bem como pontos cruciais que devem constar no documento (questões religiosas, riscos, benefícios, alternativas); da conversa com paciente e familiares sobre a hemotransfusão; e da avaliação dos critérios para estratificação de riscos de sangramentos em cirurgias, que envolvem fatores associados ao paciente, comorbidades e tipo de cirurgia.  

O que levar para a prática? 

Reduzir perdas sanguíneas no intraoperatório é crucial para o sucesso de grandes cirurgias. A avaliação e mitigação de fatores de risco se dá no pré-operatório onde medidas podem ser tomadas com tempo hábil e com suporte científico.