Diretrizes para o manejo do câncer gástrico com metástases peritoneais

Segundo dados atualizados, o câncer gástrico é o quinto tumor maligno mais comum e a quinta causa de morte por câncer no mundo. Devido à ausência de métodos para prevenção e sintomas não específicos, a maioria dos casos é diagnosticado em estágio avançado (T≥2). Nos Estados Unidos, cerca de 65% dos diagnósticos ocorrem nos em estádios III e IV. Dentre os casos com metástases, a maioria é peritoneal. 

Devido às limitações e ausência de padronização no tratamento cirúrgico do câncer gástrico metastático, em 2018 foi publicado pelo Chicago Consensus Working Group diretrizes para o manejo do câncer gástrico no estádio IV. Avanços no tratamento dessa doença levaram à atualização do Consenso de Chicago em 2025. 

Métodos 

A atualização das novas diretrizes para o manejo do câncer gástrico metastático foi realizada por meio do método Delphi, que é um método de pesquisa baseado na consulta anônima e iterativa a especialistas, com várias rodadas para refinar as opiniões visando chegar a um consenso sobre um determinado tema.  

Foram definidos limites de concordância e o valor necessário para aprovar um tópico da diretriz foi estabelecido em 90%. O painel de especialistas foi composto por cirurgiões oncológicos (93), oncologistas clínicos (16), patologistas (11) 4 especialistas de outras áreas. 

Resultados e Discussão 

Diferentemente do Consenso de 2018, que preconizava quimioterapia mínima por 6 meses antes do reestadiamento, o atual defende inicialmente laparoscopia (concordância de 97% na primeira rodada e 96% na segunda) inicial associada a lavado peritoneal visando avaliar citologia oncótica e o índice de carcinomatose peritoneal (CP) para definição da conduta.  

Os casos com CP > 7 tem indicação de tratamento sistêmico paliativo e (concordância de 92% na primeira rodada e 99% na segunda), índices menores ou citologia positiva sem carcinomatose, têm recomendação de quimioterapia e reestadiamento com exames de imagem e até nova laparoscopia após o término da terapia sistêmica para avaliar o próximo passo (concordância de 97% nas duas rodadas).  

A cirurgia estará indicada em casos com boa resposta e com possibilidade citorredução completa (concordância de 88% na primeira rodada e 89% na segunda). Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) também pode ser associada à citorredução.  

A extensão da gastrectomia (total ou subtotal) depende da localização do tumor e não foi estabelecida como preditor isolado de sobrevida. Nos casos com boa resposta a quimioterapia e sem metástases após o reestadiamento, a dissecção linfonodal recomenda é a linfadenectomia a D2. 

Por outro lado, diante da presença de progressão de doença ou mau estado funcional, as recomendações são outras linhas de terapia sistêmica ou cuidados de suporte que correspondem a correção de quadros obstrutivos (até mesmo por meio de cirurgias), garantia de via alimentar, controle do sangramento e sintomáticos.  

Essa atualização do Consenso de 2018 considera a possibilidade de quimioterapia intraperitoneal por meio de portais associado a quimioterapia sistêmica, com possíveis melhores resultados em relação a quimioterapia sistêmica isolada, baseado em ensaios clínicos recentes. 

Mensagem prática 

O prognóstico do câncer gástrico metastático, em geral, é ruim. Entretanto, casos com boa resposta à quimioterapia, apresentando índice de carcinomatose ≤ 7, ou sem carcinomatose, mas com citologia positiva, têm boas chances com cirurgia associada à citorredução completa. Estudos recentes estão identificando melhores resultados da cirurgia associada à HIPEC.  

As melhorias no tratamento sistêmico com objetivo de obter resposta satisfatória vão, gradativamente, remodelando os parâmetros no câncer gástrico metastático, permitindo melhor prognóstico e maior sobrevida. 

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