Diretrizes da ECCO sobre o tratamento cirúrgico da retocolite ulcerativa

A retocolite ulcerativa (RCU) é uma das principais doenças inflamatórias intestinais e vem apresentando incidência crescente em todo mundo. É mediada pelo sistema imunológico e tem a maioria do diagnóstico realizado entre a segunda e a terceira década de vida. 

A RCU é uma doença crônica, que ainda não tem cura e o tratamento é direcionado para o controle dos sintomas, melhoria da qualidade de vida e prevenção ou manejo de complicações. 

O tratamento da RCU é primordialmente clínico, mas existem, basicamente, 3 situações em que a cirurgia está indicada: retocolite ulcerativa aguda grave, refratariedade ao tratamento clínico ou doença neoplásica. 

A Organização Europeia de Crohn e Colite (European Crohn’s and Colitis Organisation – ECCO) publicou recentemente uma atualização sobre o manejo cirúrgico da RCU em adultos, abordando tanto a avaliação pré-operatória como considerações sobre as técnicas cirúrgicas indicadas nesse tratamento. 

Quais bases foram utilizadas?  

As novas diretrizes da ECCO seguiram as orientações do Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) juntamente com os Níveis de Evidência de Oxford de 2011 (OCEBM). Um comitê diretivo formado por gastroenterologistas e cirurgiões selecionou 42 especialistas em doenças inflamatórias intestinais (DII) e 6 pacientes com DII para participaram do desenvolvimento dessas diretrizes. 

Foram elaboradas perguntas relevantes no tratamento da RCU utilizando a estrutura Population, Intervention, Comparator, Outcomes (PICO). Após seleção e concordância das perguntas, os desfechos foram classificados quanto à sua relevância. As recomendações foram submetidas a duas rodadas de votação online pelos especialistas. 

Principais recomendações 

Dentre as recomendações da ECCO, a abordagem minimamente invasiva nas proctocolectomias em centros especializados em DII, indicadas para casos refratários ao tratamento clínico ou neoplasias, foi uma recomendação forte. A ECCO considera o mínimo satisfatório de 10 proctocolectomias com anastomose íleo-anal com bolsa (IPAA) por ano.  

Além disso, a ECCO salienta a importância da participação de uma equipe multidisciplinar no perioperatório com nutricionistas, estomaterapeutas, radiologistas, patologistas e psicólogos.  

A indicação da cirurgia diante da falha no tratamento clínico deve ser avaliada considerando fatores como taxa de sucesso da cirurgia versus custos com a terapia medicamentosa, possibilidade de vincular o paciente em algum ensaio clínico, incapacidade funcional e tempo de afastamento da vida social e profissional, além de considerar o tempo gasto em internações hospitalares recorrentes e uso prolongado de esteroides.  

O consenso da ECCO, com 97,5% de concordância, foi a indicação da cirurgia nos casos de RCU moderada a grave, refratários a tratamento medicamentoso.  

Em termos de extensão da cirurgia e em comparação com diretrizes anteriores da ECCO, publicadas em 2022, a recomendação atual aceita que a decisão individualizada, apesar de a proctocolectomia total se manter como a opção mais segura e indicada para lesões neoplásicas associadas à RCU. 

Em relação aos aspectos técnicos da proctocolectomia, a recomendação, com concordância de 100% nos casos de proctocolectomia subtotal foi de evitar um coto retal curto, abaixo da reflexão peritoneal.  

Além disso, a ECCO recomenda fortemente a ressecção do reto residual posteriormente, independente de IPAA, ou a vigilância com acompanhamentos regulares.  

Outro aspecto técnco em relação à abordagem cirúrgica foi em relação à bolsa ileal em J, que deve ser confeccionada com cerca de 15 cm de extensão e estar livre de tensão. 

O que podemos levar para a prática? 

O manejo das DII, em especial a RCU, é complexo e envolve vários fatores. As novas diretrizes da ECCO evidenciam a importância da expertise no tratamento dessas doenças e sua condução em centros de referência, bem como o uso de técnicas minimamente invasivas (por videolaparoscopia ou robótica). 

Outro ponto relevante é a importância da participação de uma equipe multidisciplinar como chave no sucesso do tratamento e as novas diretrizes da ECCO deixam claro que o apenas um especialista, isoladamente, não pe capaz de abordar todos os aspectos clínicos da doença.