Devemos drenar sempre após pancreatectomias?

Na era dos protocolos de recuperação rápida de cirurgia até mesmo os drenos são questionados. Aquela premissa de nunca ter se arrependido de colocar um dreno deixou de ser verdade absoluta para ser algo relativo e com diversos questionamentos a respeito do uso rotineiro ou não da drenagem. 

O trabalho publicado na Annals of Surgery tenta buscar à luz da medicina baseado em evidência se a drenagem rotineira após pancreatectomias distais é benéfica ou não para o paciente.  

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Materiais e Métodos 

Estudo prospectivo randomizado de centro único na Alemanha (Heidelberg), que alocou randomicamente paciente para drenagem ou não drenagem em cirurgias abertas ou minimamente invasivas. Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos, submetidos a pancreatectomias esquerdas sem pancreato-jejuno anastomose. Imediatamente antes da transecção pancreática os pacientes eram alocados no grupo drenagem ou não drenagem.  

Foi definido como desfecho primário a pontuação no índice de complicação pós-operatória que variava de 0 (sem complicações) a 100 (óbito) até o 3o mês de pós-operatório. Este índice é derivado da classificação de Clavien Dindo. 

Principais achados 

Ao final da análise permaneceram 246 pacientes sendo 130 com drenagem e 116 sem drenagem. A pontuação final foi de 13,70 no grupo sem dreno e 19,40 no grupo drenagem, e esta diferença possuía um valor menor que 0,001. Em todo o estudo teve apenas 01 obito e estava alocado no grupo drenagem (p>0,99), e foi devido a suicídio.  

Quanto a complicações gerais 61 dos 121 (50,41%) pacientes do grupo sem drenagem e 98 dos 125 (78,4%) do grupo drenagem apresentaram 1 ou mais complicação. Não houve diferença entre a necessidade de re-drenagem por radiologia intervencionista, tanto no grupo drenagem quanto no grupo sem drenagem. O grupo com drenagem apresentou maiores índices de linforreia (0,83% x 18,40%) p<0,001. 

Discussão 

Este estudo demonstrou a não inferioridade da não drenagem em pacientes submetidos a pancreatectomias distais. Apesar de ser colocado de rotina em diversos cenários, com as melhores das intenções, as evidências mais modernas têm sido contra esta prática.  

Recentemente alguns estudos randomizados e uma meta análise têm demonstrado que o uso rotineiro de drenagem após pancreatectomias pode não ser tão benéfica, com maiores índices de fístulas e até necessidade de drenagens por radiologia intervencionista quando se drena o paciente.  

A diferença apresentada de maior linforreia no grupo drenagem pode ser pelo fato de os pacientes não drenados o diagnóstico não é realizado, visto que a queda de linfa na cavidade peritoneal pode ser inócua. Não houve grande diferença entre desfecho médio e a longo prazo. 

Em conclusão, apesar de utilizado por longas datas, há uma parcela importante na literatura que a não drenagem é segura e até benéfica. 

Para levar para casa 

Não drenar um paciente submetido à pancreatectomia é uma continuação do entendimento mais moderno que possuímos a respeito dos drenos, os quais não são milagrosos e podem até gerar maiores intervenções. O que ainda não sabemos é se a não drenagem será absoluta, como foram os drenos, ou chegaremos a um meio termo com alguns aspectos para drenar ou não o paciente.