Devemos continuar a fazer adjuvância após ressecções curativas?

A cirurgia cólon-retal acompanhada das estratégias de quimioterapia, sem dúvida é a área que mais sofreu alterações ao longo da história recente da medicina. É tão dinâmica, que nessa área possuímos diversos protocolos válidos com diferentes sequências de terapias, quando estamos tratando de cirurgia e quimioterapia.  

Mesmo com toda esta discussão ao redor do tema, a maior parte dos trabalhos se baseiam em dados e estudos realizados no início dos anos 2000. O artigo publicado na World Journal of Surgery revisita esse tema para tentar determinar se a estratégia que estamos utilizando continua sendo válida com resultado satisfatório, em especial o uso de quimioterapia após ressecções de metástases cólon retais. 

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Métodos 

Uma meta-análise com revisão sistemática buscou artigo publicados entre 2019 e 2023, com ressecção de metástases e uso de quimioterapias. A restrição de datas na busca teve como objetivo filtrar o uso das técnicas mais recentes para esse tipo de patologia.  

Foi determinado como desfecho primário a sobrevida global, e o desfecho secundário o tempo livre de doença, após a ressecção da metástase.  

Resultados 

Após um escrutínio de 403 estudos, apenas 7 preencheram todos os critérios necessários para serem integrados na análise final. Esses 7 estudos perfizeram um total de 1580 pacientes que foram submetidos à ressecção de metástase com intuito curativo, sendo que 782 receberam quimioterapia adjuvante e 798 apenas a cirurgia.  

As metástases eram na maioria metacrônicas (66,9%) e a quimioterapia foi baseada em oxaliplatina ou irinotecan em 78,7%.  

O risco relativo em relação à sobrevida global foi de 0,86 (95%: 0,73-1,01;p=0,06), em favor da adjuvância, após quando comparado a cirurgia isolada. Já no desfecho secundário, o risco relativo foi de 0,81 (95%; 0,66-0,99;p=0,04), ou seja, com uma melhora da significância estatística.  

Discussão 

Esse estudo confirmou, com dados atualizados, o que foi encontrado no início dos anos 2000. Apesar de a sobrevida global não ter apresentado uma relevância estatística, houve, porém, uma tendência de com p valor bastante próximo da significância.  

Em uma análise de subgrupos por sítio de ressecção das metástases, o uso de quimioterapia adjuvante se mostrou bastante benéfica para as ressecções hepáticas, porém isso não foi observado durante as ressecções pulmonares.  

Alguns trabalhos conseguiram desmontar que a metástase hepática tem pior prognóstico que a metástase pulmonar isolada e isso pode explicar o benefício da quimioterapia nos pacientes com metáteses hepáticas.  

Diversos agentes ainda carecem de estudos para determinar o porquê os pacientes com metástases pulmonares possuem melhores prognósticos que as metástases hepáticas. Entres esses fatores teremos que avaliar mutações do KRAS, BRAF e instabilidade microssatélite, entre outros.  

As estratégias de ressecção com hepatectomias múltiplas e inclusive ressecções de metástases pulmonares influenciam diretamente no desfecho clínico desses pacientes e, com isso, as revisões, como desse estudo, podem não ter a capacidade de avaliar especificamente o benefício ou não da quimioterapia isoladamente sobre o desfecho.  

Apesar de algumas restrições inerentes às revisões sistemáticas, esse estudo ratifica os benefícios observados na quimioterapia adjuvante, especialmente nos pacientes com metástases hepáticas.  

Para levar para casa 

O fato de no passado um estudo ter demostrado benefício, não significa que o resultado será eterno. Devemos manter a nossa prática baseado em reanálises frequentes. O tratamento conjunto com o oncologista clínico, nos casos de metástases cólon-retais é fundamental, visto que a quimioterapia melhora o intervalo livre de doença e talvez a sobrevida global.