Desfechos da colectomia de transverso para retirar tumores justificam cirurgia?

A presença de tumores de cólon transverso é um pouco mais rara quando comparamos com os tumores de cólon direito ou esquerdo (incluindo sigmóide e reto). A ressecção exclusiva do transverso é factível, no entanto apresenta algumas armadilhas técnicas que fazem com que muitos cirurgiões prefiram realizar uma colectomia esquerda alargada ou uma direita alargada a depender da localização tumoral.

Sugere-se que a pior vascularização do cólon transverso possa ser um dos fatores que contribuem para uma maior taxa de fístulas anastomóticas em tumores nesta topografia. Além disso, também não se tem muito consenso de qual o melhor procedimento a ser realizado, muito menos a melhor técnica operatória. Uma metanálise com revisão sistemática foi publicada na revista de doenças colorretais, comparando os desfechos oncológicos e não oncológico das colectomias que envolvessem tumores, primariamente de cólon transverso.  

Métodos 

Realizada uma revisão sistemática englobando artigos que contivessem a comparação entre a colectomia isolada do transverso com a colectomia estendida para tumores localizados no transverso. Assim foram criados dois grupos: colectomia estendida (direita ou esquerda) e colectomia do transverso.  Os desfechos primários definidos foram relacionados aos aspectos oncológicos, enquanto os desfechos secundários envolviam as complicações operatórias.  

Resultados

Após as exclusões necessárias, foram incluídos 7 estudos na análise. Todos os artigos definiram colectomia do transverso aquela que envolvesse a ressecção entre a flexura esplênica e hepática, além da ligadura na origem da artéria cólica média. A data de publicação variou entre 2013 e 2020, com total de 3395 pacientes.  

A análise dos grupos não identificou fatores epidemiológicos diferentes entre eles. A idade média dos que realizaram colectomia segmentar foi 70 anos, e 69 anos para os que realizaram colectomia estendida. No grupo de colectomia segmentar 9,5% possuíam uma classificação ASA III ou maior enquanto no grupo colectomia estendida 7,0% com ASA II ou maior, no entanto sem significado estatístico (p=0,84). 

Em média os pacientes submetidos a colectomia estendida possuíam 7,6 mais linfonodos na peça (p<0,001). No entanto, o tempo livre de doença, detecção de recidiva local ou a distância, e mortalidade por qualquer causa e sobrevida global não apresentaram diferença estatística entre os grupos.  

Já em relação aos desfechos secundários, o grupo de colectomia segmentar apresentou uma menor taxa de íleo metabólico com RR 0,52 (p=0,004), em contrapartida o índice de fístula também foi maior na ressecção segmentar. A colectomia estendida está associada a um RR de 0,62 (IC 0,4 – 0,97; p=0,04), ou seja uma proteção para o desenvolvimento de fístulas quando comparada a colectomia segmentar. Já os outros parâmetros, como infecções de sítio operatório e mortalidade operatória, não demonstraram diferença. 

Discussão 

Essa revisão concentra um dos maiores números de pacientes que compararam a presença de tumor no cólon transverso e a estratégia adotada.  A ressecção segmentar está associada a uma menor linfadenectomia, no entanto esta diferença não está associada a um pior prognóstico oncológico, visto que os índices de recidiva e intervalo livre de doença são semelhantes nos dois grupos.  

A maior diferença entre os grupos está no íleo pós-operatório e na presença de fístulas pós-operatórias. Enquanto a colectomia estendida está associada a um maior íleo, também, está associada a uma menor taxa de fístulas. No entanto, a presença do íleo, não foi associada a um maior tempo de internação hospitalar, que pode ser justificada por diferentes protocolos adotados de recuperação rápida.  

O fato deste estudo ser uma meta análise retrospectiva, dificulta a interpretação mais ampla e inclusive não responde questões como por exemplo o porquê de não haver diferença de tempo de internação mesmo com maior desenvolvimento de íleo metabólico. Além disso, um viés de seleção pode sempre estar presente.  

Mensagem prática

Os casos devem sempre ser pormenorizados e mesmo uma meta análise bem desenhada pode ter questões que não são respondidas. Por exemplo: um tumor de transverso perto de um dos ângulos é completamente diferente que um tumor no meio do transverso, na questão de abordagem cirúrgica. Portanto, como não há uma grande vantagem de um método sobre o outro, especialmente na questão oncológica, a escolha deve ser individualizada, sabendo que o dilema será: íleo x fístula pós operatória.