Custo-efetividade a longo prazo do uso de tela biológica em fechamento de ostomias

O fechamento de uma ostomia com reconstrução de trânsito intestinal é um procedimento relativamente comum. Entretanto, tal procedimento pode ter complicações, sendo a hérnia incisional uma das mais comuns. É estimado o aparecimento de hérnias clinicamente detectáveis em cerca de 30% dos pacientes submetidos a essa cirurgia.  

No passado, um estudo inglês, ROCSS, avaliou a incidência de hérnia incisional em pacientes submetidos ao fechamento de ostomias associado ao uso de telas biológicas. Os pacientes foram acompanhados por 2 anos e houve redução significativa das taxas de hérnias clinicamente detectáveis nos pacientes em que foram inseridas telas (12% vs. 20%). 

Estudos nessa área são importantes pois, atualmente, as diretrizes de fechamento de laparotomias, mais focadas em laparotomias medianas, não têm evidências para recomendações específicas no fechamento de ostomias. 

Metodologia 

Um estudo anterior, ROCSS, avaliou uso de tela biológica constituída por colágeno suíno em pacientes submetidos a fechamento de ostomias. Inicialmente foram recrutados 790 pacientes e o seguimento foi de 2 anos. Posteriormente, 598 pacientes do ROCSS foram avaliados no estudo seguinte, o ROCSS-Ex com o objetivo de comparar o custo-efetividade do uso de telas biológicas em um período maior, por 5-8 anos.  

Discussão 

O estudo ROCSS-Ex é o primeiro em considerar custo-efetividade no uso de telas biológicas em pacientes submetidos a fechamento de ostomia. Dos 598 do ROCSS englobados nesse estudo, 485 (81,8%), a cirurgia foi para fechamento de ileostomia e 113 (18,95) para fechamento de colostomia. 164 pacientes (27,4%) apresentaram hérnia clinicamente detectável em sítio de fechamento de ostomia. Desses, 90 (29,7%) pacientes receberam tela biológica e 74 (25,1%) o fechamento foi sem o uso de tela. 

O objetivo primário foi avaliação da pontuação em um escore de hérnia, o Hernia-related Quality of Life (HERQLes), que avalia a qualidade de vida em pacientes portadores de hérnias ventrais. Nesse quesito, o ROCSS-EX não mostrou diferença em 5-8 anos (diferença média de 1,48, 95% IC −2,35, 5,32 – P = 0,45). Entretanto, um dado importante observado foi que as complicações no sítio operatório nos 3 primeiros anos, após o fechamento de ostomias foram menores nos pacientes em que foram inseridas telas biológicas, com menores taxas de intervenções cirúrgicas nesse grupo (32 vs. 54 para o grupo sem tela; razão da taxa de incidência de 0,55, 95% IC P = 0,04). 

Dentre as intervenções cirúrgicas, a mais prevalente foi a correção de hérnias incisionais e os pacientes com maior risco para hérnia foram os que já apresentavam, previamente, hérnia paraostomal. Outros fatores de risco apontados foram obesidade, hipertensão, câncer, diabetes mellitus e prolapso estomal. 

Uso rotineiro de tela já pode ser recomendado? 

Ainda não podemos indicar rotineiramente o uso de telas biológicas para prevenir hérnias incisionais em cirurgias para fechamento de estomas baseados nos estudos ROCSS e ROCSS-Ex. Esse último ainda mostra resultados ambíguos e algumas limitações tanto na avaliação dos custos, na escolha dos pacientes e na técnica usada para rafia da parede abdominal. Portanto, mais estudos randomizados são necessários para a recomendação segura e de rotina do uso de telas para os casos avaliados.