CRVM vs Angioplastia: quais as diferenças de desfecho?

Doenças Arteriais Coronarianas (DAC) ocupam uma posição de extrema importância nas mortes por causas cardiovasculares, e respondem também pela causa mais comum de insuficiência cardíaca. Recomendações com relação à terapêutica ainda são variáveis, e não existe um consenso absoluto. Isso nos mostra uma baixa gama de evidências, e uma escassez de estudos em larga escala, de modo que as indicações de tratamento conservador vs cirúrgico e, no caso deste, qual modalidade, ainda são decisões individualizadas de acordo com a estratificação de risco de cada paciente. Diante disso, um estudo publicado no JAMA Cardiology em Abril de 2020, tendo como amostra uma coorte em Ontario, Canada, estabelece uma comparação de desfechos em longo prazo entre pacientes com IC submetidos a intervenções coronarianas por revascularização (CRVM) versus angioplastia (ICP).

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Seleção e Desfechos

O estudo foi de coorte histórica, avaliando 12.113 pacientes que tiveram uma primeira intervenção coronariana entre 2008 e 2016, entre 40 e 84 anos, portadores de uma fração de ejeção < 35% e com pelo menos um grande marco de DAC (estenose > 50% em coronária esquerda, > 70% em DA ou > 70% em duas ou mais artérias epicárdicas principais).

O desfecho primário foi mortalidade. Desfechos secundários consistiram em morte por causas cardiovasculares e eventos adversos cardiovasculares (MACE – ex.: AVC’s, necessidade de revascularização subsequente, ou hospitalização por IAM ou IC).

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Resultados

Dos 12113 pacientes, 57,9% foram submetidos a ICP, e 42,1% à CRVM. Nos pacientes de ICP, foram implantados uma média de 1,9 stents por paciente, enquanto no grupo de CRVM, foram realizados uma média de 3,3 enxertos por paciente. O tempo médio de espera pelo procedimento foi de 4,1 dias desde o diagnóstico até a ICP, e de 14,5 para CRVM. Durante os anos estudados, houve uma média de 265,6 casos de ICP e 135 CRVM’s por ano.

Nos 30 primeiros dias de seguimento, os pacientes submetidos a ICP apresentaram maiores taxas de mortalidade geral (4,8% vs 4,0%), mortalidade por causas cardiovasculares (3,5% vs 2,8%), MACE (19,8% vs 8,3%!), revascularização subsequente (10,9% vs 3,2%), e hospitalizações, tanto por IAM (7,8% vs 1,4%) quanto por IC (5,6% vs 3,0%). A mortalidade em 5 anos foi de 30% no grupo ICP, enquanto de 23,3% no grupo CRVM. Dentre os MACE, o único que se mostrou mais comum na amostra CRVM foi o de acidentes vasculares encefálicos (6,1% vs 4%). Não houve diferença significativa entre as taxas de pneumonia e fraturas de quadril.

O que se percebeu, de modo geral,  foi que os desfechos primários e secundários foram maiores na população submetida a ICP, em curto prazo (até 30 dias) e mesmo no longo prazo.  Estes desfechos apresentavam também associação com o número de vasos doentes, tipo de stent e completude da revascularização.

Apesar de em um primeiro momento a CRVM parecer indiscutivelmente a melhor opção,  vale a pena  levar em consideração mais uma vez a necessidade da individualização da conduta. Nem toda anatomia permite intervenções minimamente invasivas, e nem todo paciente apresenta tolerabilidade suficiente para os riscos inerentes à cirurgia aberta. De modo geral,  entranto, foi a alternativa que possibilitou a revascularização mais completa, a uma taxa comparativamente mais baixa de efeitos adversos.

Referências bibliográficas:

• Devore AD, et al. Improvement in Left Ventricular Ejection Fraction in Outpatients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Circulation: Heart Failure, 2020 Jun 25.