Cricotireoidostomia, traqueostomia de emergência em patologias de cabeça e pescoço

Obstrução de via aérea é uma condição extremamente desafiadora nos serviços de emergência, exigindo conduta imediata e resolutiva em poucos minutos, sob o risco de sequelas graves devido à hipoxemia ou até mesmo óbito. 

Os guidelines mais atuais de manejo de vias aéreas reservam a via aérea cirúrgica como último recurso após insucesso de ventilação por máscara, intubação traqueal e uso de dispositivos supraglóticos. Para os pacientes com lesões de cabeça e pescoço que possuem a especificidade de condições como tumores friáveis, edema e secreção em mucosas, limitação de hiperextensão cervical, trismo, sangramento ativo, cirurgias ou radioterapia prévias e alteração anatômicas tornando-os “não intubo, não ventilo” e com necessidade de via aérea cirúrgica de emergência (VACE). 

O objetivo desse artigo de revisão e metanálise publicado em 2025 por pesquisadores de Hong Kong foi revisar e sintetizar as evidências clínicas disponíveis sobre VACE, incluindo cricotireoidostomia e traqueostomias, em pacientes com patologias de cabeça e pescoço. 

Materias e Métodos 

Revisão sistemática e metanálise de artigos publicados em inglês no PubMed, Embase e Cochrane Library até agosto de 2024 e que incluíssem os seguintes termos de busca: cricotireoidostomia, traqueostomia, urgência, emergência, acordado, cabeça e pescoço, maxilofacial e otorrinolaringologia. 

O objetivo primário do estudo foi análise sintética dos dados demográficos, complicações, desfechos e quais times de especialistas realizaram os procedimentos. O objetivo secundário foi propor um fluxo de manejo de VACE em pacientes com patologias de cabeça e pescoço. 

Os critérios de inclusão foram: pacientes adultos em situações de necessidade de via aérea de emergência relacionadas a condições de cabeça e pescoço, incluindo doenças, trauma, infecções e inflamação, cirurgias prévias ou presença de corpo estranho em vias aéreas, que foram submetidos a cricotireoidostomia ou traqueostomia e que os artigos de séries de casos fossem superiores a 5 indivíduos. Foram excluídos estudos de procedimentos eletivos, não cirúrgicos ou com dados incompletos. 

Resultados 

Pelos mecanismos de buscas foram inicialmente selecionados 3104 estudos. Após a aplicação de critérios de inclusão e exclusão, permaneceram para análise final 14 estudos, envolvendo 1011 intervenções de VACE, sendo 961 traqueostomias e 50 cricotireoidostomias. A idade média dos pacientes em 11 estudos foi de 56 anos (95% IC 51,5-60,5 anos) e a maioria dos pacientes eram do sexo masculino (79%, 95% IC 73,3-84,1%).  

A causa da necessidade da VACE foi analisada por 8 estudos, sendo neoplasia de cabeça e pescoço a mais comum em 56% dos casos (95% IC 37,4-73,7%), com predomínio de neoplasias malignas (99,7%, 95% IC 97,5-100%) em estágio avançado III ou IV (89,9%, 95% IC 78,8-97,6%). Os subtipos histológicos mais comuns foram carcinomas espinocelulares, carcinomas de tireóide, sarcomas e metástases de câncer de pulmão. 

A segunda causa mais comum foi infecção ou edema de origem inflamatória (16,3%, 95% IC 8,4-26%), incluindo infecções cervicais profundas, epiglotite ou supraglotite e angioedema de língua. Paralisia de pregas vocais e trauma foram 3ª e 4ª causas, com aproximadamente 5% dos casos cada. 

Os sinais e sintomas de obstrução de vias aéreas foram analisados por 6 estudos, dispneia foi o mais comum ocorrendo em 66% dos casos (95% IC, 44,3-85,7%), seguido por estridor (44,2%, IC 95%, 34,5-54,2%), disfonia (38,6%, 95% IC 14,6-66,1%) e disfagia (30,6%, 95% IC, 7,5-60,2%). Também foram identificados em menores proporções edema cervical, hemoptise, odinofagia, trismo, hemorragia, sialorreia, tosse, confusão ou desorientação. 

A taxa média de complicações perioperatórias foi analisada por 12 estudos e foi de 16,5% (95% IC 8,8-26.6%). Ao analisar as traqueostomias e cricotireoidostomias isoladamente, a taxa de complicações foi de 15,4% e 21,6%, respectivamente. A metanálise não identificou diferença de risco entre as duas técnicas com significância estatística. O risco de complicações foi significativamente 3 vezes maior (Odds Ratio OR 3,0, 95% IC 1,-7,7) se o procedimento foi realizado em ambiente fora de uma sala cirúrgica.  

As complicações descritas no período pós-operatório imediato foram hemorragia, pneumotórax, cânula em falso trajeto, parada cardiorespiratória e incêndio na sala operatória. 

 No período pós-operatório precoce foram sangramento tardio, enfisema de subcutâneo, traqueobronquite, pneumomediastino, obstrução ou deslocamento de cânula e estenose subglótica. 

 No pós-operatório tardio foram descritos pneumonia, abscesso cervical, formação de tecido de granulação, obstrução de cânula, colapso de traqueia, cicatrização local, fístulas traqueoesofágica, traqueocutâneas e traqueoinominada. Óbito foi descrito como uma complicação que ocorreu em todos os momentos de pós-operatório. 

Decanulação bem-sucedida foi muito mais prevalente em paciente com indicação de VACE por doença benigna em comparação a doença maligna (OR 31,4 95%IC 12-81,9). Óbito relacionado à via aérea foi de 0,2% (95% IC 0,0-0,8%). As causas de óbito foram insuficiência respiratória, lesão por anoxia cerebral, arritmia, pneumonia pós-operatória e fístula traqueoinominada. 

Ademais, 11 estudos envolvendo 870 procedimentos avaliaram qual foi a especialidade médica realizou os procedimentos, sendo a maioria realizados por otorrinolaringologistas (n=802, 92,2%), seguido por Cirurgiões Oromaxilofaciais (n=21, 2,4%), cirurgiões gerais (3,5%), cirurgiões do trauma (1,5%) e os demais por paramédicos ou médicos sem especificação. 

  Baseado nos achados do estudo, os autores propõem que diante um paciente com patologias de cabeça e pescoço com insuficiência respiratória aguda, as seguintes condições são de alto risco para necessidade de VACE: malignidade, infecção ou edema inflamatório, paralisia de pregas vocais, trauma de cabeça e pescoço, estenose subglótica ou cirurgia recente de cabeça e pescoço. 

Nessas condições o paciente deve ser avaliado se a intubação traqueal é possível, devendo-se avaliar se o paciente apresenta rápida dessaturação ou deterioração de sinais vitais, cirurgias de grande porte, alto risco de hemorragia em via aérea induzida pela intubação ou alto risco de broncoaspiração e se presente alguma dessas situações é indicada a VACE.  

Na ausência dessas condições acima, deve-se tentar a intubação traqueal, sendo indicada no máximo 3 tentativas por um operador experiente, por no máximo 10 minutos da aplicação da medicação de indução para a intubação, se não houver sucesso após essas condições é indicada a VACE. 

A escolha entre traqueostomia ou cricotireoidostomia será feita pela familiaridade do operador em relação a cada procedimento, favorecendo a traqueostomia se via áerea definitiva prolongada necessária, se há material disponível para a traqueostomia e se os limites anatômicos cirúrgicos são de fácil identificação. Nas situações de dificuldade de delimitação anatômica e recursos disponíveis permitindo apenas a realização da cricotireoidostomia, esta deve ser escolhida. 

Mensagem prática 

A VACE é uma realidade desafiadora para o médico da emergência, particularmente nos pacientes com patologias de Cabeça e Pescoço, notadamente em nosso país com alta incidência de neoplasia de Cabeça e Pescoço, com importante questão social envolvida e a limitação de acesso aos serviços de tratamento. 

O estudo mostrou que tanto a traqueostomia quanto a cricotireoidostomia são opções para esses pacientes, devendo ser escolhido o procedimento que o operador tem mais familiaridade e treinamento, portanto, exceto os especialistas que tem vivência na traqueostomia (população principal do estudo), os médicos sem expertise em traqueostomia podem e devem realizar a cricotireoidostomia, sendo fortemente recomendado o aprendizado da técnica, com cursos práticos e em modelos e a constante atualização de habilidades.