CBC 2025: Reanimação volêmica no trauma: o que há de novo?

Um dos grandes assuntos ainda no segundo dia do 36ª Congresso Brasileiro de Cirurgia foi a discussão de atualizações e manejo atual da reanimação volêmica no trauma. 

Condutas que, há cerca de 30 anos, representavam diretrizes no manejo do trauma grave, hoje em dia são abominadas devido à identificação do grande potencial de dano dessas condutas proscritas.  

No passado 

Na década de 1970, as diretrizes sobre o trauma recomendavam reposição volêmica maciça, com proporção de 3 ml de solução salina para cada 1 ml de sangue perdido.  

Posteriormente, levantou-se a hipótese de que soluções hipertônicas poderiam ser mais eficazes do que as salinas fisiológicas. Nos anos 2000, os efeitos deletérios das duas condutas ficaram evidentes e, na década de 2010, foi definido que ambas as soluções (fisiológica e hipertônica), na maneira como eram administradas, eram igualmente deletérias. 

Um dos principais efeitos da infusão maciça das soluções salinas é o agravamento do quadro traumático favorecendo a tríade letal: acidose, hipotermia e coagulopatias. Além disso, outros efeitos como congestão pulmonar e síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) foram associados aos grandes volumes de soro administrado. Novas condutas se tornaram cruciais para o manejo da reposição volêmica.  

Mudança de paradigmas 

Ao longo dos anos, foi identificado que o mecanismo de coagulação nas pacientes vítimas de trauma grave estava afetado. Tais mecanismos incluem problemas com a ativação imunológica, dissolução do coágulo e, principalmente, a disfunção endotelial (denominada endoteliopatia induzida pelo trauma). 

O conceito de controle de danos da ressuscitação volêmica, instituído em 2007, consistia em parar o sangramento, transfusão de hemocomponentes na proporção 1:1:1 (concentrado de hemácias: plasma: plaquetas) ou 1:1:2. Entretanto, mesmo a transfusão de hemoconcentrados não era equivalente ao sangue total. 

Com a constatação desses fatores, a transfusão de sangue fresco foi inicialmente testada em militares em campos de batalha e identificado redução da mortalidade. Entretanto, essa prática não se aplicava aos civis, mas novas mudanças foram então orientadas. 

Nas indicações atuais, uma vez que a transfusão de sangue fresco não é um tratamento passível de ser aplicado em todos os pacientes, a indicação de transfusão precoce de hemoderivados na proporção 1:1:1 (hemácias:plasma:plaquetas) se mantém.  

Porém, além disso, há indicação de transfusão precoce de fibrinogênio, que além da porção contida no plasma, pode-se aumentar a proporção com a transfusão de criopreciptados.  

Uso de aparelhos modernos, como tromboelastograma, permite a identificação especifica das necessidades do paciente em relação à coagulação e direciona a transfusão de componentes e hemoderivados. Outro fator importante é a transfusão precoce de cálcio, dado à constatação de que o paciente vítima de trauma grave já chega ao atendimento hospitalar com hipocalcemia e, portanto, não se deve iniciar a reposição somente após múltiplas transfusões.  

Perspectivas futuras 

O desenvolvimento de substitutos artificiais de hemocomponentes, principalmente hemácias e plaquetas é uma expectativa promissora, mas ainda enfrenta desafios. Entretanto, os estudos nessa área foram retomados e com o auxílio de tecnologia podem, no futuro, se tornar realidade na reanimação volêmica no trauma e superar problemas associados às transfusões atuais como limitações da quantidade de sangue doado, disponibilidade, risco de infecções, necessidade de tipagem e vida útil curta.