Caso clínico: Abscesso hepático piogênico em diabético idoso

Paciente masculino, 68 anos, aposentado, portador de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica, em uso irregular de metformina e losartana. Procurou o serviço de emergência com dor em hipocôndrio direito há dez dias, de caráter contínuo, associada a febre diária, calafrios, sudorese noturna, anorexia e perda ponderal de cerca de 4 kg. Refere mal-estar progressivo, sem vômitos ou alterações do trânsito intestinal. 

Nega histórico de hepatopatias, doença inflamatória intestinal ou diverticulite. Submetido a colecistectomia videolaparoscópica há cinco anos, sem intercorrências. Nega procedimentos endoscópicos recentes. Nega etilismo e tabagismo. Sem história familiar de neoplasia colorretal. 

Ao exame físico, encontrava-se em mau estado geral, febril (38,9 °C), taquicárdico, hipotenso (PA 85/55 mmHg) e taquipneico, com saturação de 94% em ar ambiente. Apresentava icterícia leve (+/4+). À ausculta respiratória, murmúrio vesicular diminuído na base direita. O exame abdominal revelava dor à palpação profunda e à percussão em hipocôndrio direito, com defesa local e hepatomegalia palpável a 4 cm do rebordo costal, sem sinais de peritonite difusa. Sinal de Torres-Homem positivo 

Os exames laboratoriais iniciais evidenciaram leucocitose com desvio à esquerda, proteína C reativa elevada, bilirrubina total de 3,2 mg/dL às custas de direta e hipoalbuminemia, além de elevação de canaliculares. Função renal preservada. Foram colhidas hemoculturas e instituídas medidas de ressuscitação para sepse, com expansão volêmica e antibioticoterapia empírica de amplo espectro (ceftriaxona associada a metronidazol). Radiografia de tórax demonstrou elevação da hemicúpula diafragmática direita e pequeno derrame pleural ipsilateral. 

A ultrassonografia de abdome mostrou fígado aumentado, com lesão focal hipoecoica em lobo direito, medindo cerca de 6 cm, com possíveis septos, compatível com coleção. A tomografia computadorizada de abdome com contraste trifásico confirmou abscesso hepático único em segmento VII, hipodenso, com cápsula espessada e realce periférico, sem gás intralesional ou outras coleções. 

Diante do quadro de sepse de provável foco hepático, foi indicada drenagem percutânea guiada por tomografia, com inserção de dreno tipo Pigtail 10 Fr. Obteve-se cerca de 80 mL de material purulento, enviado para bacterioscopia, cultura e antibiograma. As hemoculturas foram positivas para bacilos Gram-negativos, identificados como Klebsiella pneumoniae sensível ao esquema instituído, agente também isolado do conteúdo do abscesso. Sorologia para Entamoeba histolytica foi negativa.  

No diagnóstico diferencial, consideraram-se abscesso amebiano, neoplasia hepática, cisto hidático, doença policística e outras etiologias infecciosas, afastadas pela correlação clínico-radiológica e microbiológica. 

O paciente evoluiu com melhora da febre em 72 horas, redução da dor abdominal e melhora dos marcadores inflamatórios. Não apresentou complicações como peritonite, ruptura, fístula biliar ou empiema. Manteve-se antibioticoterapia venosa por 8 dias, com posterior transição para esquema oral a fim de completar quatro semanas. O dreno foi mantido por nove dias, sendo retirado após redução significativa do débito e melhora laboratorial. Devido à associação entre abscesso hepático piogênico por K. pneumoniae e neoplasia colorretal, foi realizada colonoscopia em seguimento ambulatorial, sem alterações relevantes. 

Discussão 

Este caso corresponde a um abscesso hepático piogênico, condição grave e potencialmente letalm que acomete mais frequente homens idosos e diabéticos. Fatores de risco presentes incluíam idade superior a 50 anos, sexo masculino, diabetes mellitus e antecedente de doença biliar. Marcadores de gravidade foram hipotensão na admissão, hipoalbuminemia, icterícia e sepse, justificando internação e abordagem agressiva. 

Diagnóstico e tratamento 

O diagnóstico baseou-se na combinação de quadro clínico típico — dor em hipocôndrio direito, febre, calafrios, mal-estar e perda ponderal — com achados de imagem em USG e TC, que permitem localizar e caracterizar as coleções, embora não diferenciem abscesso piogênico de amebiano sem apoio laboratorial. O diagnóstico microbiológico, por hemocultura e cultura do conteúdo do abscesso, é fundamental para direcionar e descalonar a antibioticoterapia, devendo sempre ser buscado por meio de punção guiada. 

Do ponto de vista terapêutico, reforça-se ao médico recém-formado que o pilar do manejo consiste na associação de antibioticoterapia venosa precoce, empírica, de amplo espectro e drenagem da coleção, preferencialmente percutânea guiada por imagem em abscessos únicos ou dominantes.  

A drenagem cirúrgica fica reservada para abscessos múltiplos ou multiloculados, falha da abordagem percutânea, conteúdo muito viscoso ou necessidade de tratar doença de base cirúrgica, como obstrução biliar.  

A duração total da antibioticoterapia varia com o quadro clínico e resposta. Geralmente a antibioticoterapia venosa não deve passar 8 dias e a complementação com antibioticoterapia via oral geralmente está indicada. O tratamento deve ser guiado pela resposta clínica, laboratorial e radiológica. 

Desfecho 

Após 12 semanas, tomografia de controle evidenciou quase completa resolução da lesão hepática, com discreta alteração cicatricial residual. O paciente seguiu assintomático em acompanhamento ambulatorial, com ênfase na otimização do controle glicêmico e na abordagem precoce de novos quadros infecciosos abdominais, visando reduzir o risco de recidiva e melhorar o prognóstico em longo prazo.