A classificação de Bethesda sistematiza a interpretação citopatológica da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) de nódulos tireoidianos, organizando os achados em seis categorias diagnósticas que estratificam risco de malignidade e orientam condutas clínicas e cirúrgicas.
Esse sistema padroniza a comunicação entre patologistas, endocrinologistas e cirurgiões, reduz ambiguidades e fundamenta decisões sobre seguimento, repetição da punção ou indicação operatória com base em evidências consolidadas.
O que é a classificação de Bethesda e qual seu papel na avaliação do nódulo tireoidiano
A classificação de Bethesda é um sistema de categorização citopatológica desenvolvido para uniformizar os laudos de PAAF de tireoide.
Seu nome deriva da cidade de Bethesda, no estado de Maryland, Estados Unidos, onde foi realizada em 2007 a conferência do National Cancer Institute que originou o sistema. A classificação não se refere ao sistema Bethesda usado em citopatologia cervical — trata-se de uma nomenclatura específica para citologia tireoidiana.
Objetivo e fundamento do sistema
O objetivo central do sistema é traduzir achados citológicos em categorias diagnósticas com risco de malignidade estimado, permitindo que médicos de diferentes especialidades compreendam a gravidade do achado e ajustem a conduta de forma racional.
A PAAF de tireoide é o método de escolha para investigação de nódulos tireoidianos sólidos ou com componente sólido significativo, e a qualidade do material coletado influencia diretamente a confiabilidade do laudo.
Padronização e reprodutibilidade diagnóstica
A padronização proposta pela classificação de Bethesda reduz variabilidade interpretativa entre patologistas, melhora a reprodutibilidade diagnóstica e fundamenta protocolos clínicos baseados em evidências.
Cada categoria corresponde a uma faixa de risco de malignidade e a recomendações específicas de manejo, que incluem observação clínica, repetição da punção, realização de testes moleculares complementares ou indicação de ressecção cirúrgica.
Diferença entre sistema Bethesda da tireoide e sistema Bethesda cervical
A diferença entre o sistema Bethesda da tireoide e o sistema Bethesda para citopatologia cervical reside no órgão avaliado, na natureza das lesões investigadas e nas implicações clínicas.
Embora ambos busquem padronização e estratificação de risco, os achados citológicos, as categorias diagnósticas e as condutas propostas são distintas. Na prática cirúrgica tireoidiana, o termo Bethesda refere-se exclusivamente à classificação aplicada à citologia de nódulos da tireoide.
Integração com contexto clínico e ultrassonográfico
A integração entre achados citológicos, características ultrassonográficas e contexto clínico do paciente define a estratégia terapêutica.
A classificação de Bethesda não substitui a avaliação clínica, mas oferece estrutura diagnóstica objetiva que orienta decisões compartilhadas entre especialidades.
Quais são as categorias de Bethesda e o que cada uma significa
O sistema organiza os resultados citopatológicos em seis categorias, cada uma com significado diagnóstico, risco de malignidade estimado e recomendações de manejo específicas.
As estimativas de risco são derivadas de meta-análises e revisões sistemáticas que consolidam dados de múltiplos centros e populações.
Categorias de Bethesda
| Categoria | Descrição | Risco de malignidade | Conduta principal |
| Bethesda I | Não diagnóstica ou insatisfatória | 5-10% | Repetir PAAF em 3 meses |
| Bethesda II | Benigna | <3% | Seguimento clínico e ultrassonográfico |
| Bethesda III | Atipia de significado indeterminado (AUS/FLUS) | 10-30% | Repetir PAAF, testes moleculares ou cirurgia conforme contexto |
| Bethesda IV | Neoplasia folicular ou suspeita | 25-40% | Cirurgia diagnóstica (lobectomia ou tireoidectomia) |
| Bethesda V | Suspeito para malignidade | 50-75% | Ressecção cirúrgica |
| Bethesda VI | Maligno | >97% | Cirurgia definitiva conforme estadiamento |
Bethesda I: não diagnóstica ou insatisfatória
A categoria I indica que o material coletado é insuficiente para análise diagnóstica confiável.
Causas incluem:
- celularidade inadequada
- presença excessiva de sangue
- artefatos de preparação ou ausência de folículos tireoidianos representativos.
O risco de malignidade é estimado entre 5% e 10%, variando conforme achados ultrassonográficos associados.
Conduta recomendada
A conduta consiste em repetir a PAAF após intervalo mínimo de três meses, preferencialmente com guia ultrassonográfica para melhorar a acurácia da coleta.
Se a segunda punção também resultar em material não diagnóstico e o nódulo apresentar características ultrassonográficas suspeitas, avaliação cirúrgica pode ser considerada, especialmente quando há crescimento nodular progressivo ou fatores de risco clínicos relevantes.
Bethesda II: benigna
A categoria II representa achados citológicos benignos compatíveis com bócio coloide, tireoidite linfocítica, tireoidite de Hashimoto ou outras lesões benignas bem caracterizadas.
O risco de malignidade é inferior a 3%, conferindo alto valor preditivo negativo.
Conduta recomendada
A conduta habitual é seguimento clínico e ultrassonográfico, com intervalo entre seis e dezoito meses, dependendo de características ultrassonográficas e tamanho do nódulo.
Crescimento significativo ou mudança de padrão ultrassonográfico pode justificar repetição da PAAF. Cirurgia é reservada a situações específicas, como compressão de estruturas adjacentes, sintomas obstrutivos ou crescimento expressivo que gere preocupação estética ou funcional.
Bethesda III: atipia de significado indeterminado (AUS)
A categoria III, também denominada atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado indeterminado (AUS/FLUS), agrupa achados citológicos que não se enquadram claramente em benigno, suspeito ou maligno.
O risco de malignidade situa-se entre 10% e 30%, com ampla variabilidade entre instituições.
Achados citológicos característicos
Os achados incluem:
- atipia celular focal
- alterações arquiteturais discretas
- celularidade folicular insuficiente para diagnóstico de neoplasia folicular ou
- presença de células de Hürthle sem critérios para neoplasia.
A interpretação dessa categoria é subjetiva e depende da experiência do citopatologista, o que explica a variação nas taxas de diagnóstico entre serviços.
Conduta recomendada
A conduta varia conforme características clínicas e ultrassonográficas. Opções incluem repetição da PAAF, realização de testes moleculares para refinar a estimativa de risco ou ressecção cirúrgica diagnóstica quando há fatores clínicos ou radiológicos de alto risco.
A decisão deve ser individualizada e discutida em equipe multidisciplinar.
Bethesda IV: neoplasia folicular ou suspeita de neoplasia folicular
A categoria IV indica achados citológicos sugestivos de neoplasia folicular, sem conseguir diferenciar adenoma folicular de carcinoma folicular.
O risco de malignidade estimado situa-se entre 25% e 40%, dependendo de características clínicas e ultrassonográficas.
Limitação diagnóstica da citologia
A distinção entre adenoma e carcinoma folicular depende da avaliação histológica de invasão capsular ou vascular, critérios que não podem ser determinados por citologia.
Portanto, nódulos classificados como Bethesda IV frequentemente exigem ressecção cirúrgica para definição diagnóstica definitiva.
Leia também: Acurácia da PAAF no diagnóstico de malignidade em nódulos tireoidianos
Conduta recomendada
A conduta cirúrgica pode variar entre lobectomia diagnóstica ou tireoidectomia total, dependendo de fatores como tamanho do nódulo, presença de bilateralidade, achados ultrassonográficos suspeitos, histórico familiar de câncer de tireoide e resultados de testes moleculares quando disponíveis.
Testes moleculares auxiliam na estratificação de risco e podem evitar cirurgias desnecessárias em adenomas benignos.
Bethesda V: suspeito para malignidade
A categoria V representa achados citológicos fortemente sugestivos de malignidade, mas que não preenchem todos os critérios diagnósticos definitivos.
O risco de malignidade situa-se entre 50% e 75%, com alta probabilidade de confirmação histológica pós-operatória.
Achados citológicos característicos
Os achados citológicos incluem alterações nucleares sugestivas de carcinoma papilífero, mas em quantidade ou qualidade insuficiente para diagnóstico categórico, ou características sugestivas de carcinoma medular ou outras neoplasias sem confirmação definitiva.
A interpretação conservadora dessa categoria visa evitar falsos positivos, mas a conduta cirúrgica é fortemente recomendada.
Conduta recomendada
A ressecção cirúrgica é indicada na maioria dos casos, com extensão variando entre lobectomia ou tireoidectomia total conforme tamanho da lesão, achados ultrassonográficos, presença de linfonodos suspeitos e características moleculares.
A definição da extensão operatória deve considerar a possibilidade de necessidade de reoperação versus morbidade da cirurgia inicial mais ampla.
Bethesda VI: maligno
A categoria VI confirma malignidade por achados citológicos inequívocos de carcinoma papilífero, carcinoma medular, carcinoma anaplásico, linfoma ou metástase.
O risco de malignidade excede 97%, com alta concordância entre citologia e histologia pós-operatória.
Conduta recomendada
A conduta é cirúrgica, com extensão definida por tipo histológico, tamanho tumoral, presença de extensão extratireoidiana, comprometimento linfonodal e estadiamento clínico.
Carcinomas papilíferos menores que 1 cm sem fatores de risco podem ser candidatos a lobectomia, enquanto tumores maiores ou com fatores de risco justificam tireoidectomia total.
Carcinomas medulares exigem avaliação de síndromes hereditárias e tireoidectomia total com esvaziamento cervical central profilático. Carcinomas anaplásicos demandam abordagem multidisciplinar com cirurgia quando viável, radioterapia e quimioterapia.
Como a classificação de Bethesda influencia a decisão cirúrgica
A decisão cirúrgica fundamenta-se na integração entre categoria de Bethesda, características ultrassonográficas, dados clínicos e preferências do paciente.
Categorias benignas (Bethesda II) raramente justificam cirurgia, exceto por indicações não oncológicas como compressão ou crescimento sintomático. Categorias claramente malignas (Bethesda VI) indicam ressecção com base em critérios de estadiamento e tipo histológico.
Desafios das categorias indeterminadas
As categorias indeterminadas (Bethesda III e IV) e a categoria suspeita (Bethesda V) representam os principais desafios.
Nesses casos, características ultrassonográficas desempenham papel crucial na decisão. Nódulos com hipoecogenicidade marcante, microcalcificações, margens irregulares, vascularização central ou razão anteroposterior maior que a transversal elevam a suspeita de malignidade e favorecem indicação cirúrgica mesmo em categorias de risco intermediário.
Fatores clínicos modificadores de conduta
Fatores clínicos também modificam a conduta. Histórico pessoal ou familiar de câncer de tireoide, exposição prévia à radiação ionizante, idade extrema, sexo masculino e presença de linfonodos cervicais suspeitos aumentam a probabilidade de malignidade e podem inclinar a decisão para ressecção cirúrgica em casos limítrofes.
Repetição da PAAF e testes moleculares
A repetição da PAAF é indicada em casos de Bethesda I (não diagnóstico) e pode ser considerada em Bethesda III quando não há fatores de risco adicionais.
A segunda punção frequentemente reclassifica o nódulo em categoria diagnóstica mais definida, reduzindo incerteza. Se a repetição resultar em categoria indeterminada novamente, testes moleculares ou cirurgia diagnóstica tornam-se alternativas razoáveis.
Testes moleculares, quando disponíveis, auxiliam na estratificação de risco de nódulos indeterminados. Painéis com alto valor preditivo negativo ajudam a evitar cirurgias desnecessárias em lesões benignas, enquanto painéis com alto valor preditivo positivo confirmam malignidade e orientam extensão cirúrgica.
A incorporação desses testes na prática clínica reduz cirurgias diagnósticas em adenomas benignos e melhora a precisão terapêutica.
Escolha entre lobectomia e tireoidectomia total
A escolha entre lobectomia e tireoidectomia total depende de múltiplos fatores.
Lobectomia diagnóstica é adequada para nódulos indeterminados unilaterais menores que 4 cm, sem extensão extratireoidiana ou linfonodos suspeitos.
Tireoidectomia total é preferível quando há bilateralidade, nódulos maiores que 4 cm, extensão extratireoidiana, linfonodos comprometidos ou quando o paciente deseja evitar risco de reoperação.
A decisão deve ser compartilhada, com explicação clara sobre riscos e benefícios de cada abordagem.
Limites, controvérsias e desafios das categorias indeterminadas
As categorias indeterminadas Bethesda III e IV representam os principais pontos de controvérsia do sistema.
A categoria III é particularmente problemática, pois agrupa lesões heterogêneas com risco de malignidade variável, desde alterações reativas benignas até neoplasias malignas iniciais.
Variabilidade interpretativa da categoria III
A subjetividade na interpretação citopatológica gera variação expressiva nas taxas de diagnóstico dessa categoria entre instituições, com alguns serviços reportando frequências inferiores a 5% e outros superiores a 15%.
A variabilidade interpretativa da categoria III relaciona-se à ausência de critérios citológicos objetivos e quantificáveis. A presença de atipia celular focal, alterações arquiteturais discretas ou celularidade folicular limítrofe depende da experiência e critério individual do citopatologista.
Essa subjetividade reduz a reprodutibilidade diagnóstica e dificulta comparações entre estudos.
Limitações da categoria IV
A categoria IV também enfrenta desafios diagnósticos. A impossibilidade de distinguir adenoma folicular de carcinoma folicular por citologia obriga que muitos pacientes sejam submetidos a cirurgia diagnóstica, resultando em ressecções de adenomas benignos.
Dados indicam que 60% a 75% dos nódulos classificados como Bethesda IV são adenomas foliculares benignos na histologia definitiva, evidenciando o excesso de cirurgias diagnósticas gerado por essa limitação intrínseca do método.
Papel dos testes moleculares
Testes moleculares surgiram como ferramenta complementar para reduzir incerteza nas categorias indeterminadas.
Painéis de expressão gênica, análise de mutações e classificadores moleculares demonstram capacidade de refinar a estimativa de risco, permitindo seguimento clínico em lesões de baixo risco e reservando cirurgia para lesões de alto risco.
Entretanto, custo elevado, acesso limitado e ausência de padronização entre painéis restringem a aplicação rotineira desses testes na prática clínica brasileira.
Taxas aceitáveis de diagnóstico indeterminado
Outra controvérsia envolve a taxa aceitável de diagnóstico de categorias indeterminadas.
Taxas excessivamente altas de Bethesda III podem indicar critérios diagnósticos frouxos ou ausência de treinamento adequado, enquanto taxas muito baixas podem refletir subdiagnóstico de lesões limítrofes.
Diretrizes internacionais sugerem que a frequência de Bethesda III não deve exceder 10% dos casos, mas a realidade clínica frequentemente ultrapassa esse limite.
Cirurgia versus seguimento em casos indeterminados
A decisão entre cirurgia imediata ou seguimento em nódulos indeterminados sem fatores de risco clínicos ou ultrassonográficos permanece controversa.
Estudos demonstram que seguimento clínico rigoroso com repetição de PAAF e ultrassonografia é seguro em casos selecionados, mas a ansiedade do paciente, a possibilidade de perda de seguimento e o risco de progressão tumoral devem ser considerados na decisão individualizada.
Evolução do sistema Bethesda e evidências que sustentam seu uso
A classificação de Bethesda foi introduzida em 2008, após a conferência do National Cancer Institute realizada em Bethesda em 2007.
O objetivo inicial era criar terminologia padronizada para laudos de PAAF de tireoide, reduzindo ambiguidades e melhorando a comunicação entre especialidades. A primeira edição estabeleceu as seis categorias diagnósticas e propôs estimativas iniciais de risco de malignidade baseadas em dados disponíveis à época.
Segunda edição (2017): refinamento das estimativas de risco
A segunda edição, publicada em 2017, incorporou evidências acumuladas de estudos multicêntricos, refinando as estimativas de risco de malignidade de cada categoria e ajustando recomendações de manejo.
As principais mudanças incluíram aumento da estimativa de risco de malignidade da categoria III, reconhecimento da heterogeneidade dessa categoria e recomendação de uso de testes moleculares em casos selecionados.
A segunda edição também enfatizou a importância da adequação do material coletado e sugeriu critérios mínimos de celularidade para classificar uma amostra como diagnóstica.
Terceira edição (2023): consolidação de evidências globais
A terceira edição, publicada em 2023, consolidou evidências de 15 anos de aplicação do sistema, incorporando dados de milhões de PAAFs realizadas globalmente.
As principais atualizações incluem refinamento das estimativas de risco de malignidade baseadas em meta-análises robustas, maior detalhamento das subcategorias de lesões foliculares, recomendações mais claras sobre testes moleculares e integração mais explícita com achados ultrassonográficos.
A terceira edição também enfatiza a necessidade de correlação citológica-radiológica-clínica para decisões terapêuticas, reconhecendo que a categoria de Bethesda isolada não define conduta sem contexto clínico.
Reconhecimento e adoção internacional
A evolução do sistema reflete acúmulo de evidências científicas derivadas de estudos observacionais, meta-análises, revisões sistemáticas e ensaios prospectivos.
A padronização diagnóstica permitiu comparação de dados entre instituições, identificação de variações geográficas e populacionais no risco de malignidade de cada categoria e desenvolvimento de algoritmos de manejo baseados em evidências.
A aplicação do sistema Bethesda é reconhecida como prática baseada em evidências e recomendada por diretrizes internacionais de sociedades especializadas em endocrinologia, cirurgia de cabeça e pescoço, patologia e radiologia.
A ampla adoção do sistema globalmente atesta sua utilidade clínica e sua capacidade de melhorar a qualidade do cuidado em nódulos tireoidianos.
Importância na educação médica continuada
A importância do sistema Bethesda na educação médica continuada reside na necessidade de atualização constante dos profissionais sobre as revisões do sistema, mudanças nas estimativas de risco e incorporação de novas ferramentas diagnósticas.
Patologistas, endocrinologistas, cirurgiões de cabeça e pescoço e radiologistas devem conhecer profundamente o sistema e suas limitações para aplicá-lo corretamente na prática clínica.
Como o cirurgião deve ler o Bethesda na prática
A leitura do laudo citopatológico com classificação de Bethesda deve integrar achados citológicos, características ultrassonográficas e dados clínicos do paciente.
O cirurgião não deve basear decisões exclusivamente na categoria de Bethesda, mas sim contextualizá-la dentro do quadro clínico completo.
Correlação citológica-ultrassonográfica
A análise ultrassonográfica prévia à PAAF e sua correlação com o laudo citológico são fundamentais.
Nódulos com características ultrassonográficas de baixo risco classificados como Bethesda II têm valor preditivo negativo muito alto, justificando seguimento conservador.
Inversamente, nódulos com características ultrassonográficas de alto risco classificados como Bethesda III ou IV devem ser tratados com maior suspeita e frequentemente indicam ressecção cirúrgica.
Discussão multidisciplinar de casos complexos
A discussão multidisciplinar de casos indeterminados ou controversos é recomendada.
Reuniões entre endocrinologia, cirurgia, patologia e radiologia permitem análise integrada do caso, compartilhamento de perspectivas e decisão consensuada sobre seguimento, repetição de exames ou indicação operatória.
Essa abordagem reduz viés individual e melhora a qualidade da decisão terapêutica.
Limitações do método e consciência diagnóstica
A correlação citológica com a estratégia operatória exige compreensão clara das limitações do método.
A PAAF tem sensibilidade de 70% a 90% e especificidade superior a 90%, mas não é infalível. Falsos negativos ocorrem, especialmente em nódulos com componente cístico, nódulos grandes com áreas necróticas ou nódulos profundos de difícil acesso.
Falsos positivos são raros, mas possíveis em tireoidites, hiperplasias atípicas ou artefatos de preparação. A consciência dessas limitações evita confiança excessiva ou desconfiança injustificada no resultado citológico.
Equilíbrio entre subtratamento e excesso de tratamento
A decisão cirúrgica deve equilibrar risco de subtratamento e excesso de tratamento.
Subtratamento ocorre quando lesões malignas são seguidas conservadoramente por confiança excessiva em resultado citológico benigno sem correlação clínica adequada.
Excesso de tratamento ocorre quando adenomas benignos são ressecados por interpretação excessivamente agressiva de categorias indeterminadas sem fatores de risco adicionais.
O equilíbrio entre esses extremos exige julgamento clínico refinado, conhecimento atualizado e comunicação clara com o paciente sobre riscos e benefícios de cada estratégia.
Atualização contínua como responsabilidade profissional
A atualização contínua sobre a classificação de Bethesda, suas revisões, evidências emergentes e incorporação de testes moleculares é responsabilidade do cirurgião.
A prática cirúrgica tireoidiana evolui rapidamente, e o conhecimento desatualizado compromete a qualidade do cuidado.
Participação em congressos, leitura de diretrizes atualizadas, discussão de casos complexos e revisão crítica da própria experiência são práticas essenciais para manter competência clínica.
Perguntas frequentes sobre a classificação de Bethesda
O que significa Bethesda III em tireoide?
Bethesda III (atipia de significado indeterminado) agrupa achados citológicos que não se enquadram claramente em benigno, suspeito ou maligno. O risco de malignidade situa-se entre 10% e 30%. A conduta varia entre repetição da PAAF, testes moleculares ou cirurgia diagnóstica, dependendo de características ultrassonográficas e fatores de risco clínicos.
Quando a cirurgia é indicada na classificação de Bethesda?
Cirurgia é indicada principalmente em Bethesda IV (neoplasia folicular), Bethesda V (suspeito para malignidade) e Bethesda VI (maligno). Em Bethesda III, cirurgia pode ser considerada quando há fatores de risco clínicos ou ultrassonográficos adicionais. Bethesda II raramente indica cirurgia, exceto por compressão ou sintomas obstrutivos.
Qual a diferença entre Bethesda IV e Bethesda V?
Bethesda IV indica suspeita de neoplasia folicular (adenoma ou carcinoma folicular), com risco de malignidade entre 25% e 40%. Bethesda V indica forte suspeita de malignidade com achados sugestivos de carcinoma papilífero ou medular, mas sem critérios definitivos, com risco entre 50% e 75%. Ambas geralmente indicam cirurgia, mas a probabilidade de confirmação histológica de câncer é maior em Bethesda V.
Bethesda II precisa de seguimento?
Sim. Embora o risco de malignidade seja inferior a 3%, recomenda-se seguimento clínico e ultrassonográfico a cada seis a dezoito meses. Crescimento significativo ou mudança de padrão ultrassonográfico pode justificar repetição da PAAF.
Testes moleculares substituem a cirurgia em nódulos indeterminados?
Não substituem, mas auxiliam na estratificação de risco. Painéis com alto valor preditivo negativo podem evitar cirurgias desnecessárias em lesões de baixo risco, enquanto painéis com alto valor preditivo positivo reforçam indicação cirúrgica. A decisão final considera testes moleculares, ultrassonografia e contexto clínico.
Quantas vezes posso repetir a PAAF?
Geralmente, repete-se uma vez após Bethesda I (não diagnóstico) ou Bethesda III (atipia indeterminada). Se a segunda punção permanecer não diagnóstica ou indeterminada, considera-se cirurgia diagnóstica ou testes moleculares, especialmente se houver características ultrassonográficas suspeitas.
Mensagem prática
A classificação de Bethesda é ferramenta central na avaliação citopatológica de nódulos tireoidianos, oferecendo estrutura diagnóstica padronizada que estratifica risco de malignidade e orienta decisões clínicas e cirúrgicas.
A compreensão profunda das seis categorias diagnósticas, suas estimativas de risco, limitações e indicações de manejo permite que o cirurgião integre informações citológicas, ultrassonográficas e clínicas de forma coerente, equilibrando seguimento conservador e intervenção cirúrgica adequada.
A evolução contínua do sistema, incorporando evidências científicas acumuladas globalmente, reforça sua relevância na prática baseada em evidências e na educação médica continuada.
Este conteúdo foi produzido com o suporte de ferramentas de inteligência artificial e revisado pelo editor-médico da especialidade.
Autoria
Felipe Victer
Editor médico na Afya. Formado em medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com residência médica em Cirurgia Geral (2007) e Cirurgia Geral - Programa Avançado (2009) pela mesma instituição. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões e Sobracil. Coordena área de esôfago/estômago com ênfase em cirugia minimanente invasiva do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ.
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