Bariátrica x Canetinhas de emagrecimento

Muito se discute o futuro da cirurgia bariátrica com a popularização do uso de medicações para emagrecimento, na sua maioria disponibilizada em formas de seringas pré-preenchidas e ajustáveis, popularmente chamadas de “canetinhas”. 

A maioria das medicações exercem um efeito agonista GLP-1, que é um hormônio incretínico relacionado à saciedade do paciente. Na cirurgia bariátrica, também há um aumento dos níveis séricos de GLP-1 por um estímulo do íleo terminal pelo aporte precoce de alimento, local onde há a liberação fisiológica de GLP-1.

No artigo de opinião publicado na JAMA, o Dr. John Morton da Universidade de Yale apresentou dados da literatura interessante sobre o tratamento da obesidade. Sabemos que independente da modalidade empregada o tratamento da obesidade apresenta nuances que devem ser consideradas. 

Tratamento cirúrgico  

Existem duas modalidades cirúrgicas que são as principais no tratamento da cirurgia metabólica e bariátrica: sleeve e bypass gástrico. Em ambos os métodos, há um aumento de GLP-1 e diminuição da grelina, seja por ressecção ou exclusão do fundo gástrico.  

O estudo PCORnet bariátrico avaliou 65.093 pacientes submetidos a procedimento cirúrgico e registrou uma perda de 31,2% do peso total no By-pass e 25,2% no sleeve (p<0,001). Neste mesmo estudo o índice de complicação cirúrgica 5,0% para o by-pass e 2,6% para o sleeve (p<0,001). Uma segunda metanálise de longo prazo evidenciou que a cirurgia bariátrica provoca uma redução da mortalidade global, quando comparada a pacientes semelhantes não operados (4,0%->1,4%; p<0,001). 

Tratamento medicamentoso 

O estudo STEP1 randomizou o uso de placebo com 2,4mg de semaglutida em 1306 pacientes e identificou que aqueles do grupo intervenção perderam 14,9% do peso corporal, enquanto do grupo placebo apenas 2,4%(p<0,001). No entanto 13,6% do grupo intervenção não perdeu nem 5% do peso e outros 7% descontinuaram a medicação por intolerância. Neste estudo 70,7% dos pacientes possuíam um IMC menor que 40. A cirurgia pode ser uma opção para aqueles que não obtiveram uma perda adequada e/ou que não conseguem manter a medicação (por custo ou intolerância). 

Tratamento medicamentoso antes da cirurgia 

Em uma coorte retrospectiva que analisou 480.075 pacientes, demonstrou que a perda de 10% do peso corporal antes da cirurgia, estaria associada a uma redução de 42% na mortalidade em 30 dias pós-operatória. Outro estudo observacional, apenas com paciente com IMC maior que 50 demonstrou que o uso de fentermina/topiramato associada a um sleeve apresentou melhores resultados com 24 meses de observação, quando comparado com aqueles que realizaram apenas o sleeve (37.69% vs 26.96% perda do peso total; P < .004). 

Tratamento medicamentoso após a cirurgia 

O uso de hormônios incretínicos podem ser especialmente benéficos naqueles casos em que a perda de peso não foi satisfatória com a bariátrica, ou seja aquele paciente que perdeu menos de 20% do peso total. Também será benéfico, num outro grupo de pacientes que apresenta algum reganho associado ao retorno da diabetes, previamente controlada. Numa revisão sistemática o uso da semaglutida no pós-operatório adicionou uma perda 10,3% em comparação a população que não fez uso da medicação e a tizepartida m adicional de 15,5% (p<0,05). 

Para levar para casa 

A complexidade do tratamento da obesidade é imensa e não existe uma fórmula mágica. As terapêuticas vão se associando umas às outras e cada paciente terá um perfil que melhor se encaixe na estratégia. Decretar o fim da cirurgia bariátrica, com os dados que temos hoje, não passa de mera especulação.