Avaliação neurológica no trauma: alternativas à escala de Glasgow

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A Escala de Coma de Glasgow (ECG), publicada pela primeira vez na Lancet em 1974, permanece ainda hoje como o maior referencial técnico/teórico para avaliação neurológica no trauma tanto nos centros de traumatologia, quanto no atendimento pré-hospitalar. As mudanças recentes na sua metodologia incluíram a avaliação de resposta pupilar como novo parâmetro capaz de discriminar diferentes prognósticos.

No entanto, recaem críticas sobre o método dado o seu caráter subjetivo e complexo, permitindo até 120 possibilidades de combinações em seu score clássico. Alguns trabalhos que avaliaram o uso prático da ECG demonstraram que, em atendimentos pré-hospitalares, apenas 41% foram calculadas corretamente e, quando diante de casos clínicos escritos, apenas 48% dos clínicos e 56% dos neurocirurgiões avaliados foram capazes de responder corretamente à pontuação correspondente.

Entendendo as críticas à avaliação pela ECG, uma análise retrospectiva dos atendimentos pré-hospitalares foi realizada a partir de dados de prontuários de dois grandes centro de trauma americanos, totalizando 47.973 pacientes. Em comparação à pontuação da ECG < 13 como preditor de desfecho neurológico ruim (intubação, lesão encefálica clinicamente significativa, intervenção neurocirúrgica, injury severity score > 15 e mortalidade), foram utilizadas as possíveis avaliações:

• Avaliação Binária (Sim/Não): Paciente obedece a comandos?
• Avaliação Binária (Sim/Não): Paciente obedece a comandos ou localiza dor?
• Escore motor simplificado: Obedece comando / Localiza dor / Retirada a estímulos dolorosos ou resposta inferior (irresponsivo, descerebração ou decorticação)?
• AVPU: Alerta (Alert) / Responde a estímulo verbal (Verbal) / Responde a estímulo doloroso (Pain) / Irresponsivo (Unresponsive)

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A análise retrospectiva dos dados demonstrou a utilidade destes métodos na avaliação neurológica do trauma. A avaliação binária sobre a obediência a comando que significa basicamente uma subanálise da pontuação motora da ECG < 6 foi essencialmente idêntica à capacidade de predizer um desfecho neurológico negativo de um corte de ECG < 13 quando analisada em todos seus aspectos Verbal/Ocular/Motor. Os demais instrumentos correspondem quase identicamente à predição da ECG completa na pontuação proposta. No ambiente pré-hospitalar avaliado, a possibilidade de uma triagem mais rápida, menos complexa e, por isso, mais reprodutível é extremamente desejável se mantida a capacidade preditiva desta avaliação.

Desta forma, devemos manter a Escala de Coma de Glasgow como nosso referencial prático/teórico pelo seu longo histórico de utilização e validação ao longo dos anos de uso no trauma. No entanto, devemos nos manter atentos às novas possibilidades e aprovações de novos instrumentos que potencializam a nossa capacidade de predizer lesões neurológicas graves com mais sensibilidade e agilidade.

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Referências:

• Hopkins E, Green SM, Kiemeney M, Haukoos JS. A Two-Center Validation of “Patient Does Not Follow Commands” and Three Other Simplified Measures to Replace the Glasgow Coma Scale for Field Trauma Triage. Ann Emerg Med. 2018 May 2.
• Brennan PM, Murray GD, Teasdale GM. Simplifying the use of prognostic information in traumatic brain injury. Part 1: The GCS-Pupils score: an extended index of clinical severity. J Neurosurg. 2018 Jun;128(6):1612-1620. doi: 10.3171/2017.12.JNS172780. Epub 2018 Apr 10.
• Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974 Jul 13;2(7872):81-4.
• Bassi S, O’Reilly G, Buxton N, Punt J. Glasgow Coma Scale: a help or hindrance. Br J Neurosurg 1999; 13:526.
• Feldman A, Hart KW, Lindsell CJ, McMullan JT. Randomized controlled trial of a scoring aid to improve Glasgow Coma Scale scoring by emergency medical services providers. Ann Emerg Med. 2015 Mar;65(3):325-329.