Avaliação da biópsia de linfonodo sentinela para melanoma em relação à sobrevida

A biópsia do linfonodo sentinela (BLNS) no melanoma ainda é um tema controverso e seu benefício em relação à sobrevida é alvo de vários estudos. Um dos principais estudos na área foi o  Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial I (MSLT-I) um estudo randomizado controlado que comparou BLNS versus observação após excisão ampla do melanoma primário em 1.661 pacientes com melanomas ≥1,0 mm de espessura de Breslow ou invasão de Clark nível IV ou V. Esse estudo não encontrou diferença significativa em relação à sobrevida com a BLNS. 

Uma meta-análise sistemática recente, publicada por Varey et al. avaliou o benefício de sobrevida da BLNS de forma mais abrangente e robusta.  

Quais foram os métodos utilizados? 

O artigo Assessment of Survival Benefit From Sentinel Node Biopsy for Melanoma é uma revisão sistemática e meta-análise que incluiu 13 estudos envolvendo 40.287 participantes. Dos 1.560 artigos levantados, 60 foram elegíveis para análise. Os estudos incluídos utilizaram análise multivariável (10 estudos), pareamento por escore de propensão (2 estudos) ou randomização com análise ajustada (1 estudo – MSLT-I). O seguimento mediano foi de 43,5 meses (32,4-50,4). 

Considerações sobre a BLNS 

A análise dos estudos levantados por Varey et al. mostrou que a BLNS foi associada a uma redução significativa de 14% no risco de morte por melanoma (HR 0,86; IC 95% 0,81-0,92; p<0,0001), com baixa heterogeneidade (I² 16%).   

Cinco estudos, envolvendo um total de 27.540 pacientes relataram redução de 16% do risco de morte por melanoma em 5 anos com a BLNS (HR 0,84 – IC 95% 0,78-0,90, p<0,0001). De acordo com esses dados, a sobrevida estimada em 5 anos com a BLSN seria de 88,4%, um aumento de 1,8% em relação ao MSLT-1, cuja sobrevida em 5 anos para BLNS foi de 86,6% – valor que não representou diferença estatística no MSLT-1. Bartlett et al., em um editorial avaliando os resultados levantados pela meta-análise em questão, sugere que esse benefício de 1,8% na sobrevida específica do melanoma é pequeno quando interpretado no contexto das altas taxas de mortalidade por outras causas em pacientes já selecionados para tratamento apenas com excisão ampla. 

Além disso, Barlett et al. apontam que os estudos analisados na meta-análise são, em sua maioria, anteriores ao advento dos imunoterápicos. Assim, não é possível determinar com clareza se a terapia adjuvante (após cirurgia) com uso de imunoterapia guiada pelo linfonodo sentinela poderia melhorar ainda mais os desfechos de sobrevida ou se, com os benefícios proporcionados pela terapia neoadjuvante (antes da cirurgia) a remoção precoce da doença linfonodal poderia, na verdade, ter um impacto negativo na sobrevida. 

Em suma, o que se tem é um resultado positivo em relação à BLNS encontrado na meta-análise de Varey et al., com melhora na sobrevida em 5 anos. No entanto, alguns autores pontuam a necessidade de cautela na interpretação desses resultados, uma vez que se trata de dados observacionais retrospectivos. 

O que podemos levar para a prática? 

A BLNS ainda é um assunto de certa forma controverso em termos de melhora na sobrevida. Se, por um lado, o MSLT-1 foi um ensaio clínico randomizado controlado prospectivo e não demonstrou resultados com significância estatística na BLNS, o tamanho da amostra pode ser uma questão a ser levantada. Por outro, a meta-análise conduzida por Varey et al., a despeito de uma amostra significativa, foi um estudo com observação de dados retrospectivos. 

Considerando a realidade do Brasil, especialmente a do Sistema Único de Saúde (SUS), que atende a maior parte dos pacientes e, infelizmente, ainda não contempla a imunoterapia nem terapia alvo no tratamento do melanoma, a BLNS pode representar uma alternativa válida no controle da doença e, em casos direcionados, um fator de melhora da sobrevida.