Antibiótico no manejo de apendicite aguda não complicada

Nos últimos anos e com o impacto provocado pela pandemia de covid-19 houve uma ênfase nos estudos de tratamento da apendicite de maneira não operatória. Os trabalhos iniciais do APPAC Trial primeiramente compararam a realização de apendicectomias com o manejo com antibióticos.

Esta última publicação vai além e compara o antibiótico com placebo no manejo de pacientes com apendicite aguda não complicada. Esta ideia tem como base o manejo de diverticulites agudas não complicadas, que em algumas situações podem ser tratadas sem antibióticos.

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Métodos

Foram selecionados pacientes com diagnóstico de apendicite aguda não complicada, que procuraram a emergência. Foi definido apendicite não complicada tomografias que demonstraram apêndice cecal com diâmetro maior que 6 mm, edema ao redor e/ou mínima quantidade de líquido ao redor. Critérios de complicação com apendicolito, perfuração, abcesso ou suspeita de tumor foram excluídos do estudo.

Foram randomizados os pacientes numa proporção 1:1 entre placebo e tratamento, que receberam de forma duplo cego as formulações previamente manipuladas pelas farmácias dos centros participantes. O tratamento era composto de ertapenem 1 g venosos diário por três dias, complementado por quatro dias de levofloxacino 500 mg/dia e metronidazol 500 mg de 8/8 horas por via oral. Os pacientes do grupo placebo receberam doses venosas e orais com esquemas idênticos ao grupo tratamento. Aqueles pacientes que não obtiveram um bom manejo nos dias iniciais com piora clínica eram levados para apendicectomia videolaparoscópica e a peça era utilizada para definição patológica.

O desfecho primário analisado foi o sucesso da terapia após dez dias do diagnóstico e os desfechos secundários relacionados a complicações também nesse período.

Resultados

No período do estudo (maio de 2017 a setembro 2020) foram selecionados 72 pacientes, que devido a exclusões posteriores permaneceram 66 para as análises estáticas sendo 35 do grupo antibiótico e 31 do grupo placebo. A idade média foi de 37,5 anos e 39% do sexo feminino.

A taxa de sucesso no grupo placebo foi de 87%, com 27 dos 31 pacientes tendo resolução completa dos seus sintomas. No grupo tratamento o sucesso foi de 97% com 34 dos 35 pacientes com resolução do quadro nos dez primeiros dias de evolução. A análise estatística desta taxa de sucesso entre os grupos não apresentou diferença estatística e não pode ser atribuída ao uso do antibiótico (p=0,142).  Dos cinco pacientes que foram submetidos a apendicectomia, três (dois do grupo placebo e um do grupo tratamento) apresentavam apendicite complicada o que reflete uma falha primária real de 7% no grupo placebo e 3% no grupo tratamento.

Discussão

Este estudo apresentou dificuldade de inclusão de pacientes e foi realizado com o menor número possível para a análise. Com este limitante do número de análises, a diferença de dez pontos percentuais entre o grupo placebo e tratamento não foi possível determinar a inferioridade do tratamento sem antibiótico nas apendicites agudas. Mesmo assim, com esse baixo poder estatístico, este é o primeiro estudo a demonstrar a não superioridade do uso de antibiótico no manejo da apendicite aguda e pode nortear trabalhos futuros.

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Os estudos sobre manejo conservador de apendicite aguda têm sofrido uma alteração da sua estratégia para melhor personalização do tratamento, visto que a apendicectomia é uma tratamento definitivo. Assim o manejo conservador poderá ser aplicado em situações nas quais o paciente não está na situação ideal para ser submetido a cirurgia (ex: viagens, tratamento para outras patologias, etc.)

Conclusão

Mesmo sendo uma patologia recorrente e com tratamentos estabelecidos, sempre teremos alguns pontos para questionar. O não uso de antibiótico está longe de ser uma prática clínica recomendada na apendicite, porém este estudo sugere que talvez tenha um fundamento que venha ser provado no futuro.