Anastomose primária sem estomia em cirurgia de urgência do cólon esquerdo

As cirurgias de urgência por lesões do cólon são relativamente comuns e incluem uma gama de causas como hemorragias, perfurações, obstruções, complicações comumente associadas a diverticulites complicadas e câncer. Cerca de 23,5% dos casos de câncer de cólon são operados em situações de urgência. No que se refere às diverticulites, estima-se que cerca de 25% das diverticulites perfuradas vão precisar de cirurgia. 

Tais procedimentos têm taxas relevantes de complicações, e dentre elas, a fístula anastomóticas é a principal, com taxas de mortalidade que chegam a 20%. Uma das maneiras de se evitar essa complicação é a confecção de ostomias. No entanto, elas também não são isentas de complicações.  

Assim, uma meta-análise recentemente publicada avaliou a segurança da anastomose primária sem ostomia de proteção em cirurgias colônicas de urgência. 

 

Métodos 

Estudo conduzido por Wang Z et. al, avaliou pacientes submetidos a cirurgias de urgência no cólon esquerdo e sigmóide, com o objetivo de comparar taxas de complicações entre pacientes submetidos a anastomose primaria sem ostomia de proteção (grupo experimental) e com ostomia de proteção ou cirurgia a Hartmann (grupo controle). O desfecho primário foi a ocorrência de fístula anastomótica.  

 

Resultados e Discussão 

Foram selecionados 8 artigos publicados entre 2000 e 2021 (6 casos-controle e 2 coortes), dentre os quais 4 foram direcionados a pacientes com diverticulite aguda perfurada, 2 a pacientes com câncer de cólon e 2 com etiologias mistas. 

Os dados da meta-análise revelaram maiores taxas de fístulas no grupo submetido a anastomose primária em relação ao grupo submetido a ostomia (OR = 5,86, IC 95%: 1,00 – 34,24, p = 0,05). No entanto, a avaliação estratificada pela etiologia não revelou diferença estatisticamente significativa entre as taxas de fístulas nos dois grupos, tanto para diverticulite (OR = 3,80, IC 95%: 0,52–27,98, p = 0,19) quanto para obstrução por câncer (OR = 5,40, IC 95%: 0,46–86,46, p = 0,23). 

A análise de subgrupos, revelou maiores índices de fístulas no grupo anastomose primária sem ostomia em relação ao grupo submetido a cirurgia a Hartmann (OR = 9,03, p = 0,05). Por outro lado, a comparação entre o grupo sem ostomia e o grupo com ileostomia de proteção não revelou diferença estatisticamente significativa entre as taxas de fístulas (OR = 0,91, p = 0,91). Esse último resultado demonstra que a ileostomia de proteção não reduz a ocorrência de fístula anastomótica. Entretanto, reduz a possibilidade de maiores complicações uma vez que, apesar da fístula, o trânsito intestinal já está desviado na ileostomia, minimizando a contaminação da cavidade abdominal com fezes. 

A avaliação dos desfechos secundários revelou maiores taxas de reabordagem cirúrgica no grupo experimental em relação ao grupo controle (OR = 1,89, IC 95%: 1,52–2,35, p < 0,001). No entanto, em relação as taxas de mortalidade, não houve diferença significativa entre os dois grupos (OR = 1,04, IC 95%: 0,75–1,45, p = 0,80). 

O direcionamento da meta-análise em questão ao cólon esquerdo se justifica pelo fato de a maior parte das obstruções do cólon serem à esquerda. Além disso, as complicações nesse lado são maiores pelo menor suprimento sanguíneo em relação ao direito, maior carga bacteriana e menor proporção de água nas fezes. Esses fatores contribuem para maior edema nos casos de obstrução e, consequentemente, maiores taxas de fístulas. 

Vale ressaltar que pacientes instáveis, sem condições para tolerar cirurgias maiores e complicações complexas não são passíveis de anastomose primária. 

O que podemos levar para casa? 

O presente estudo revelou maior taxa de fístula anastomótica entre pacientes com anastomose primária sem ostomia de proteção quando comparado com pacientes sem anastomose primária (Hartmann) ou com anastomose e ostomia de proteção.  

No entanto, a anastomose primária sem ostomias em cirurgias de urgência do cólon à esquerda não é um procedimento proibitivo. Quando realizado em condições favoráveis e técnica adequada, constitui uma ótima opção para os pacientes, uma vez que permite melhor qualidade de vida (sem ostomia) e a ausência da necessidade de uma nova cirurgia para reconstrução de trânsito quando a ostomia é realizada. 

Veja também: Fístulas em anastomoses colorretais