ACS 2023: Qual a melhor abordagem dos tumores neuroendócrinos pancreáticos?

Com o avanço dos métodos de imagem, simultaneamente aumentou também o número de lesões pancreáticas diagnosticadas, e consequentemente o número de tumores neuroendócrinos (TNE) diagnosticados. Além disto a propedêutica a ser realizada, assim como a terapêutica, também evoluiu nos últimos anos o que gera alguma discussão a respeito como abordar estas lesões do pâncreas. 

Uma das primeiras sessões do ACS 2023 foi justamente a discussão de qual a melhor abordagem dos tumores neuroendócrinos pancreáticos.  

ACS 2023: Insights sobre a abordagem da hérnia de hiato gigante

A sessão 

A primeira aula foi do Prof. Flavio Rocha, onde ratificou que o tumor neuroendócrino pancreático é um tumor raro e está em torno de 1% dos tumores pancreáticos e possivelmente ocorrem numa idade mais jovem que os adenocarcinomas pancreáticos. Na maioria dos casos são tumores não funcionantes e, portanto, sem uma secreção hormonal e/ou não detectável. Lembrou que os tumores mais frequentes são insulinoma e Gastrinoma, sendo os demais mais publicados que propriamente encontrados. 

Quanto aos insulinomas, a síndrome de Whipple  é o clássico da descrição clínica e o diagnóstico pode ser feito com a dosagem de insulina elevada, apesar da hipoglicemia presente, peptídeo C também elevado. Atualmente raramente será necessário o uso de estimulação atrial com cálcio para localização do insulinoma.  

Já os gastrinomas, possuem uma discreta maior tendência de malignização que os insulinomas. Usualmente estão relacionados a síndrome neuroendócrina múltipla. Está presente na Síndrome de Zollinger-Ellison e a localização é conhecida no triângulo de Passaro (Triangular de Gastrinoma). 

A apresentação clínica dos glucagonomas são bastante típicas e relacionadas aos 3 “D”: Diabetes, Dermatite, e Depressão, sendo a dermatite bastante característica com eritema necrolítico migratório. São tumores que apresentam grandes poderes de metástases e felizmente são raros. O diagnóstico é a detecção de níveis de glucagon bastante elevados.  

Após esta introdução reviu que deve ser realizada uma imagem multifásica axial, podendo ser TC ou RM, a depender do protocolo da instituição. A fase do “corte” da imagem varia a depender se está numa programação para realização da cirurgia pancreática ou se em busca de metástases. O uso de Eco-US também só é necessário caso mude a conduta ou o diagnóstico não esteja certo. 

A palestra também citou um artigo comparando os diferentes tipos de imagem na detecção de TNE pancreático, o qual determinou que o PET com Gálio-68 DOTATATE, é bem superior aos métodos tradicionais, incluindo octreoscan.  

Seguiu a sala com a Dra Juliana Hallet, que falou a respeito de incidentaloma pequenos pancreáticos, que estão cada vez mais diagnosticados. Se a lesão for homogênea, com importante impregnação na fase arterial, sem distorcer a glândula sem obstrução do ducto e sem calcificações, que possivelmente terá um bom comportamento. Mesmo em situações cujo linfonodo aumentado nos exames de imagem, não significam que este paciente deva ser operado. Uma das justificativas é que uma série identificou que a retirada de linfonodos em pacientes com tumores menores de dois centímetros não apresentou melhora da sobrevida. 

A terceira aula da Dra Jessica Maxwell do MD Anderson Cancer Center, que abordou o tratamento cirúrgico lembrou que o comportamento biológico do TNE é diferente do adenocarcinoma e isto deve ser levado em consideração, inclusive as ressecções R2 são justificáveis em algumas situações. No caso de metástases hepáticas, cuja diminuição tumoral de citorredução de pelo menos 70% pode ser benéfica a cirurgia.  Além disto que a presença de micrometástase, próximo da metástase principal chega a 100%. 

Na última aula da mesa redonda foi apresentado pela Dra Kim Perez, de escola de medicina de Harvard, os benefícios da terapia sistêmica dos TNE pancreáticos, e com as novas terapias que possuímos que são menos tóxicas que as clássicas.  

Para levar para casa

A atualização é fundamental para o tratamento das doenças pancreáticas, as abordagens variam desde a observação até a uma ressecção para citorredução com margem comprometida não se pode transportar diretamente o tratamento de adenocarcinomas para os tumores neuroendócrinos.

Confira aqui todos os destaques do ACS 2023!