A Cultura do líquido sinovial na infecção periprotética é confiável?

A identificação do microrganismo causador da infecção periprotética antes da cirurgia de revisão é um passo fundamental para o sucesso do tratamento. Com base nesse resultado, o ortopedista pode planejar a estratégia cirúrgica, desde a escolha entre o tratamento em um ou dois tempos até a definição da antibioticoterapia empírica ou direcionada.  

O problema é que a cultura do líquido sinovial obtido por punção pré-operatória nem sempre é igual ao resultado das culturas obtidas na coleta das amostras durante a cirurgia de revisão. E essa discordância pode levar a decisões equivocadas. 

Foi justamente para entender a magnitude e os fatores de risco dessa discordância que um grupo europeu conduziu um estudo multicêntrico observacional retrospectivo.  

Sobre o estudo  

A investigação foi idealizada pelo ESCMID Study Group of Implant Associated Infections (ESGIAI) e envolveu 16 hospitais de 10 países europeus. Os autores analisaram 647 casos de pacientes submetidos a revisão séptica de artroplastia de quadril ou joelho entre janeiro de 2020 e janeiro de 2024, todos com cultura sinovial pré-operatória positiva e pelo menos três culturas intraoperatórias.  

O desfecho primário foi a discordância entre os dois métodos, definida como qualquer incompatibilidade entre os microrganismos isolados. 

Qual foi a taxa de discordância? 

Alta. Em 36% dos casos, a cultura sinovial pré-operatória não refletiu o que foi encontrado durante a cirurgia. Esse número está alinhado com a literatura, que relata discordâncias variando de 20% a 50%, mas ele reforça uma realidade incômoda: em mais de um terço das vezes, o resultado que guia a decisão pré-operatória está errado ou incompleto. 

Quais fatores aumentam o risco de discordância? 

A análise multivariada identificou três fatores independentes. O primeiro e mais forte foi o centro de origem, com odds ratio de 4,22. Isso significa que a discordância variou enormemente entre os hospitais participantes, provavelmente refletindo diferenças nas técnicas de aspiração, no manuseio estéril, no transporte das amostras e nos critérios locais de processamento microbiológico. 

O segundo fator foi a presença de fístula (OR 1,80). Nesses casos, a comunicação crônica com o meio externo pode levar a contaminação da amostra ou a colonização polimicrobiana, tornando a cultura pré-operatória menos confiável. 

O terceiro fator foi a artroplastia de quadril (OR 1,61). Diferente do joelho, a articulação coxofemoral é mais difícil de ser puncionada, especialmente em pacientes obesos, aumentando o risco de amostras inadequadas ou contaminadas. 

Microrganismos contaminantes são um problema? 

Surpreendentemente, não. A presença de germes classicamente considerados contaminantes como estafilococos coagulase-negativos, Corynebacterium e Cutibacterium  não se associou a maior discordância. Isso contraria o senso comum de que essas bactérias seriam as principais responsáveis pelos resultados falso-positivos ou discordantes. Uma possível explicação é que, quando isolados com critérios rigorosos e em associação a sinais clínicos e laboratoriais de infecção, esses microrganismos podem, na verdade, representar os verdadeiros agentes etiológicos. 

Qual a mensagem prática? 

O estudo europeu traz um alerta importante: a cultura sinovial pré-operatória positiva para infecção periprotética não deve ser interpretada de forma absoluta. A alta taxa de discordância com as culturas intraoperatórias, especialmente em centros com maior variabilidade, em pacientes com fístula e em artroplastias de quadril, exige cautela. 

Isso não significa ignorar o resultado, mas sim contextualizá-lo. Pacientes com fístula ou submetidos a revisão de quadril devem ser tratados com antibioticoterapia de largo espectro no pós-operatório imediato, até que os resultados intraoperatórios definitivos estejam disponíveis. Cada serviço também deve conhecer sua própria taxa de discordância e monitorá-la continuamente, ajustando protocolos de coleta e processamento quando necessário. 

Em última análise, a cultura sinovial é uma ferramenta valiosa, mas imperfeita. Saber quando desconfiar dela é tão importante quanto saber como interpretá-la.