Whitebook: Dor torácica

Esta semana, tivemos um caso clínico em vídeo sobre dor torácica. Por isso, vamos abordar, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, a abordagem diagnóstica nesses casos.

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Abordagem diagnóstica em caso de dor torácica

Caracterizar a dor: Qualidade, intensidade, localização e irradiação, fator desencadeante, fatores agravantes, fatores de alívio, duração, caráter evolutivo, e sintomas associados.

Avaliar presença de comorbidades (principalmente fatores de risco cardiovasculares): Hipertensão, diabetes, doença arterial periférica, tabagismo, alcoolismo, história de doença maligna, eventos recentes, procedimentos cirúrgicos prévios, imobilização prolongada, uso de drogas ilícitas e história familiar.

Pérola clínica: Em todo paciente com dor torácica aguda, palpe os pulsos nos quatro membros e realize a aferição da PA, pelo menos, nos dois membros superiores. A combinação “dor torácica sugestiva de dissecção aórtica aguda + assimetria de pulso ou PA + radiografia com alargamento de mediastino” tem alto valor preditivo positivo para dissecção aórtica aguda. Isso deve ser feito inclusive para pacientes com diagnóstico firmado de síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do segmento ST. Atenção! Se houver uma progressão a montante da dissecção aórtica aguda, o paciente pode apresentar, concomitantemente, um quadro de IAM com supra do segmento ST (por oclusão dos óstios das coronárias). E isso tem importantes implicações para o tratamento (ver temas específicos).

Eletrocardiograma: Solicitado de rotina em todo quadro com possibilidade de doença cardiovascular envolvida (síndromes coronarianas agudas). Nesse contexto, deve ser realizado e interpretado dentro de 10 minutos da chegada do paciente ao serviço de emergência. Apresenta importância também no diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (para avaliação de sinais de sobrecarga ventricular direita, como o padrão S1Q3T3 — nem sempre presente, já que apresenta baixa sensibilidade e alta especificidade —, desvio do eixo à direita) e no diagnóstico da dissecção aórtica aguda (para avaliação de isquemia secundária, evidenciada por alterações segmentares de ST-T).

Marcadores de necrose miocárdica: Os marcadores (CK-MB e troponina) devem ser solicitados na admissão, 6 e 12 horas após a admissão para estabelecer a curva de biomarcadores. Ensaios mais sensíveis de troponina tendem a positivar mais rapidamente, entretanto a interpretação de curva em ascensão é fundamental para o diagnóstico de síndrome coronariana aguda. É importante não retardar o tratamento no aguardo de seu resultado, visto que história clínica típica e eletrocardiograma alterado são suficientes para o diagnóstico. Pacientes idosos com alto risco de sangramento e com quadro clínico atípico devem ser avaliados caso a caso.

D-dímero: Indicado nos pacientes em que o tromboembolismo pulmonar é uma possibilidade diagnóstica, porém com baixa probabilidade pré-teste. Apresenta alto valor preditivo negativo. Ou seja, para estes pacientes (baixa probabilidade pré-teste), um exame negativo de D-dímero é suficiente para excluir a presença de tromboembolismo.

Hemograma: Leucocitose com desvio à esquerda pode estar presente em quadros infecciosos, sendo importante sua solicitação dentro desta possibilidade.

Peptídio natriurético do tipo B (BNP): Quando há dúvida entre a etiologia diagnóstica de dor torácica associada à dispneia, o BNP pode sinalizar insuficiência cardíaca aguda (> 400 pg/mL) ou pode descartar o diagnóstico, pelo seu alto valor preditivo negativo (< 100 pg/mL).

Gasometria arterial: Não é indicada de rotina, mesmo na suspeita de tromboembolismo pulmonar, ficando reservada para casos de hipoxemia ou evolução para insuficiência respiratória, apresentando maior importância prognóstica e na indicação de intervenção terapêutica do que propriamente no diagnóstico.

Radiografia de tórax: Indicada em todos os pacientes com instabilidade hemodinâmica ou com possibilidade de doenças potencialmente graves ou doenças infecciosas pulmonares. Dissecção aórtica, pneumonia, pneumotórax e insuficiência cardíaca são doenças que usualmente apresentam alterações na radiografia de tórax. As alterações na embolia pulmonar são incomuns e inespecíficas, salvo raras ocasiões.

Exames de imagem adicionais: Tomografia computadorizada e ressonância magnética podem ser utilizadas no diagnóstico de dor torácica, seguindo indicações específicas de cada doença.