Whitebook: como identificar a hipertensão resistente?

Esta semana, falamos no Portal PEBMED sobre a abordagem da hipertensão resistente na atenção primária. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos falar sobre como identificar a hipertensão resistente.

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Apresentação Clínica

Antes de definir um paciente como hipertenso resistente ou refratário alguns pontos devem ser observados:

• Aderência à terapia: Alguns pacientes podem ter má aderência à terapia, seja por efeitos colaterais, custo dos medicamentos, grande quantidade diária de comprimidos, baixo nível cognitivo/intelectual, entre outros;
• Aderência às mudanças no estilo de vida: Baixa ingesta de sal, uma dieta saudável, perda de peso e prática de exercícios físicos devem fazer parte do tratamento da hipertensão e têm difícil aderência por parte dos pacientes;
• Hipertensão do jaleco branco e hipertensão resistente aparente: Medidas de PA no consultório podem ser falseadas por diversos motivos, um MAPA de 24 horas pode dirimir essa dúvida;
• Uso de medicações que provoquem hipertensão: Eritropoietina, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), corticoide;
• Causas secundárias de hipertensão: Mais informação em “Hipertensão Secundária” ;
• Hipertensão subtratada: Doses não otimizadas, meias vidas não respeitadas, combinações inadequadas.

Anamnese

A anamnese deve conter os detalhes citados acima a fim de afastar uma hipertensão que possa ser facilmente controlada. Certificar-se da aderência à terapia pelo paciente é indispensável para o diagnóstico.

A doença hipertensiva é uma patologia de poucos sintomas, os pacientes podem apresentar nucalgia ou se queixar de sintomas inespecíficos e mal-estar.

Fatores de risco:

• Presença de HVE;
• Idosos;
• Obesos;
• Etnia negra;
• Diabéticos;
• Renais crônicos.

Exame Físico

O exame físico costuma ser normal com exceção da pressão arterial aferida. Alterações podem surgir quando houver lesão de órgão-alvo ou causas secundárias levando à resistência ao tratamento.

Abordagem Diagnóstica

Medida da pressão arterial em consulta: A correta medida da pressão arterial deve ser feita com o paciente calmo, sem ter comido ou bebido nos últimos 30 a 60 minutos, de bexiga vazia e não ter fumado nos últimos 30 minutos. Além disso, o tamanho da bolsa pressórica deve respeitar a circunferência do braço do paciente, o braço deve ser colocado na altura do coração, a estimativa da PA sistólica deve ser realizada palpando o pulso radial e o manguito deve ser colocado a 1 cm da fossa cubital. A PA deve ser aferida nos dois braços e o maior valor deve ser levado em consideração.

Medida ambulatorial da pressão arterial: Para a hipertensão resistente ou refratária o MAPA é de fundamental importância, pois, além de excluir os diagnósticos diferenciais, o método nos mostra as médias da PA e o comportamento durante o sono e vigília. O método osciloscópio já foi validado por diversos estudos e há alguns autores advogando a favor da superioridade do mesmo em relação a ausculta com manguito aneroide. As médias de PA no MAPA seguem os seguintes valores:

Testes laboratoriais e de imagem devem, assim como outros exames complementares, ser solicitados caso haja suspeição de HAS secundária.

Diagnóstico Diferencial

• Hipertensão pseudorresistente;
• Hipertensão do jaleco branco;
• Hipertensão resistente aparente.