Uso de antiarrítmicos em cenários pouco estudados

Recentemente foi lançado um documento da HRS/PACES com recomendações práticas sobre antiarrítmicos em cenários clínicos com poucas evidências disponíveis. A maioria das recomendações sobre o uso de antiarrítmicos é baseada em grandes estudos controlados e randomizados. Porém, esses estudos têm critérios de inclusão bastante restritos e gestantes, crianças e pacientes com cardiopatia estrutural ou comorbidades específicas raramente estão representados, deixando lacunas para a decisão à beira do leito. 

 Assim, foi publicado este documento, com objetivo de abordar o manejo nestes cenários, com base nas evidências disponíveis e experiência clínica compartilhada. Abaixo seguem os principais pontos abordados. 

Doença aterosclerótica coronária (DAC) e isquemia  

Em pacientes com fibrilação atrial (FA) que farão uso de antiarrítmicos de classe IC, como Flecainida e Propafenona, não há necessidade de exame para avaliação de isquemia se a suspeita de DAC for baixa. Pacientes com extrassístoles ventriculares (ESV) que evoluem com cardiomiopatia não isquêmica também podem utilizar essa classe de antiarrítmicos. 

Se houver suspeita de DAC há recomendação de se realizar teste de estresse ou avaliação anatômica das coronárias, pois pacientes com isquemia tem aumento de mortalidade ao usar essas medicações.  

Pacientes assintomáticos que usam os antiarrítmicos não precisam de avaliação de isquemia de rotina no seguimento, mas estes podem ser considerados quando há alargamento do QRS visto no eletrocardiograma (ECG) que deve ser realizado nas consultas de rotina. Se o ECG de base tiver QRS > 120 ms a medicação não deve ser prescrita e se, no seguimento, o QRS aumentar > 40 ms a dose deve ser reduzida ou a medicação descontinuada.  

Em pacientes com DAC não obstrutiva, sem isquemia, a medicação pode ser utilizada com cautela. Em caso de pacientes com DAC obstrutiva revascularizados não deve ser utilizada e em caso de pacientes que desenvolvem sintomas de isquemia deve ser suspensa até a exclusão de isquemia e infarto.

Uso de bloqueadores do nó atrioventricular (AV) 

Caso o paciente tenha FA com frequência cardíaca (FC) bem controlada com um antiarrítmico da classe 1C quando em FA, mas apresente bradicardia quando em ritmo sinusal, pode-se considerar mantê-lo sem betabloqueador (BB) ou bloqueador de canal de cálcio, desde que esclarecido com o paciente e pesados os riscos e benefícios. O uso dos antiarrítmicos sem o bloqueio do nó AV aumenta a chance de ocorrência de Flutter atrial com condução 1:1. 

Já nos pacientes que usam antiarrítmicos por ESV, sem história de FA, não há necessidade do uso dos bloqueadores do nó AV, a não ser que o paciente tenha indicação por insuficiência cardíaca (IC). 

Doenças congênitas 

Pacientes com doenças congênitas podem utilizar os antiarrítmicos da classe 1C para o controle de arritmias, desde que não haja isquemia.  

Pacientes com FA e IC 

Na IC com fração preservada e FA paroxística, a Dronedarona é segura quando os pacientes estão em classe funcional I ou II e não tiveram descompensações recentes. Também é segura na fração de ejeção reduzida quando classe funcional II ou III. Já pacientes com descompensação recente, no último mês, ou muito sintomáticos (classes III ou IV) devem evitar essa medicação. Caso esteja em classe III estável, sem descompensação recente, pode ser utilizado. 

O Sotalol não deve ser usado como primeira linha nesse contexto, pois há associação com maior mortalidade. A Flecainida e a Propafenona podem ser usadas nos pacientes com IC com fração de ejeção preservada sintomáticos, mas não são recomendadas para a IC com fração de ejeção reduzida, por seus efeitos inotrópicos negativos. 

O que fazer quando se esquece de tomar a medicação? 

Pacientes que esquecem de alguma dose de Dofetilida ou Sotalol e estão com doses estáveis, não tiveram intercorrências, mudança de função renal e de outras medicações, podem retomar a medicação ambulatorialmente em até sete dias da interrupção.  

Após esse prazo ou na presença das situações anteriores recomenda-se internação para reintrodução monitorada; marca-passo ou cardiodesfibrilador não mudam essa conduta, pois não protegem contra Torsades de Pointes.  

Outras situações 

Na cardiomiopatia hipertrófica com FA, Sotalol ou Dofetilida podem ser usados, com monitorização do QTc.  

Na lesão renal aguda, ambos devem ser suspensos e retomados só após recuperação renal; a Flecainida, de eliminação predominantemente hepática, pode ter a dose ajustada conforme o cenário clínico. 

Na gestação e na lactação, Metoprolol e Propranolol são os tratamentos mais seguros para arritmias atriais e taquicardias supraventriculares em qualquer trimestre. A Flecainida é a opção preferida para arritmias atriais recorrentes e pode ser considerada para as arritmias ventriculares. O Sotalol deve ser evitado no primeiro trimestre e na lactação e a Amiodarona fica reservada a arritmias ventriculares com risco de vida refratárias a outros tratamentos, pelos efeitos sobre a função tireoidiana fetal.  

Recém-nascidos expostos a antiarrítmicos no período intraútero devem realizar ECG e, se houve exposição materna a BB, monitorização de bradicardia e hipoglicemia nas primeiras 24 horas. 

Monitoramento do intervalo QT 

Todos os pacientes devem ser avaliados em relação ao intervalo QT, que deve ser corrigido com base nas fórmulas de Fridericia ou Hodges. Esse intervalor deve ser monitorado ao longo do tratamento e nas próximas horas após reversão de ritmo. 

Presença de dispositivos  

Pacientes com cardioversor desfibrilador implantável (CDI) devem ser avaliados após o início dos antiarrítmicos pois há necessidade de rever limiares e possíveis ajustes de terapia. 

Interações medicamentosas 

Amiodarona, Dronedarona, Propafenona e Quinidina podem inibir vias do citocromo P450 ou a glicoproteína P, elevando a concentração de Varfarina e dos anticoagulantes diretos, com maior risco de sangramento. A combinação de Dronedarona ou Quinidina com Dabigatrana não é considerada segura. Quanto aos outros anticoagulantes, recomenda-se monitorização do INR ou ajuste de dose. Sotalol, Flecainida e Disopiramida não interagem de forma relevante com anticoagulantes orais. 

Mensagem final 

Para o médico do ambulatório, da enfermaria ou do plantão, essas recomendações ajudam a preencher lacunas do dia a dia, da escolha do antiarrítmico numa gestante à decisão de internar um paciente que esqueceu doses de Sotalol. Sem ensaios robustos para esses cenários, a conduta soma julgamento clínico, decisão compartilhada e o acesso a monitorização especializada.  

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.