Ultrassom “point of care” – principais aplicações clínicas

Recentemente a Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou um posicionamento sobre Ultrassom “point of care” (POCUS). A seguir, encontram-se os principais pontos abordados em relação às aplicações clínicas do exame. As técnicas e protocolos utilizados, que consiste na parte inicial do documento encontram-se em POCUS cardiovascular: principais recomendações da SBC 2026 – Portal Afya. 

Pacientes em choque circulatório 

Os perfis hemodinâmicos do choque podem ser divididos em hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo e distributivo, com tratamentos direcionados para cada um deles. O POCUS auxilia na avaliação inicial desses pacientes, permitindo a identificação do perfil de choque em até 2 minutos e direcionando o tratamento de forma rápida. 

Existem diferentes protocolos para cada situação: protocolos FEER, PEA e CASA para parada cardíaca; UHP, Trinity, RUSH, FATE e EGLS para choque e BLUE para insuficiência respiratória. O documento propõe um algoritmo diagnóstico com uma abordagem integrada dos conceitos dos protocolos BLUE, EFAST, EGLS e do POCUS cardíaco.  

Existem algumas perguntas chave para identificar o tipo de choque. 

1. Há tamponamento? 

Investigar presença de derrame moderado ou importante, veia cava inferior (VCI) dilatada e com mínima variação respiratória, colapso circulatório das câmaras cardíacas e swinging heart. 

1. O paciente está hipovolêmico? 

Investigar se o ventrículo esquerdo (VE) está com padrão hiperdinâmico (kissing walls) ou VCI fina (≤ 10mm) ou colabando ao longo do ciclo respiratório. Nos casos de choque hipovolêmico, o pulmão estará limpo, sem linhas B. Quando há esses achados, deve-se investigar a causa do choque e o EFAST é de grande auxílio. 

1. Em casos de função do VE reduzida, ela é a principal causa do choque? 

Para que a etiologia do choque seja cardiogênica pura, a disfunção do VE deve ser importante. Geralmente há congestão pulmonar (linhas B distribuídas de forma homogênea e bilateral, mais acentuada nas regiões basais) e/ou venosa sistêmica (VCI dilatada). Quando há choque misto, com sepse concomitante por exemplo, a disfunção pode ser mais discreta. 

1. Há sinais de distensão do ventrículo direito (VD)? 

Investigar se há dilatação moderada a importante das câmaras direitas e aplainamento do septo interventricular (D-shape), que pode ser causado por tromboembolismo pulmonar (TEP). No choque obstrutivo ocorre dilatação da VCI (> 20mm) e perda da variabilidade respiratória na VCI.  

1. Há pneumotórax? 

Investigar a ausência de deslizamento pleural e presença de lung point (ponto pulmonar), achados altamente sugestivos de pneumotórax. 

Fluido-responsividade e Fluido-tolerância 

Após responder as perguntas acima, é importante avaliar a fluido-responsividade (FR) e fluido-tolerância (FT). A concepção mais aceita de FR é o aumento do débito cardíaco (DC) em mais de 10 a 15% em decorrência do aumento da pré-carga. 

O principal componente da estimativa do DC é a integral velocidade-tempo (TVI) da via de saída do VE, que tem valor normal de 18 a 22cm para paciente com frequência cardíaca entre 55 e 95bpm. Quando a função do VE é normal e a TVI é baixa suspeita-se de hipovolemia e quando a função é normal e a TVI aumentada suspeita-se de choque distributivo. 

A avaliação do diâmetro e variabilidade da VCI é utilizada para estimar a pressão do átrio direito (PAD) e a FR. Quando a VCI é muito fina (≤ 10mm) ou colabada, há provável FR e FT e quando é dilatada (> 25mm) e com variação respiratória mínima há provável não FR e não FT. A ausência da variação respiratória deve ser interpretada com cautela, pois valores altos podem ser encontrados em diversas outras condições clínicas. 

Para a avaliação da FR com o POCUS, pode-se realizar o leg raising, que consiste em medir a TVI da via de saída do VE com o paciente em decúbito, com o tronco a 45º e pernas estendidas. Em seguida, abaixa-se a cabeceira a 0º, eleva-se os membros inferiores a 45º e mede-se a TVI um minuto após a elevação dos membros inferiores. As manobras devem ser realizadas com inclinação da maca, não com movimentação do paciente.  

Aumento maior ou igual a 10% da TVI prevê aumento do DC após volume com acurácia de 84%. Recomenda-se calcular a média de 3 ou mais medidas realizadas no final da expiração quando ritmo sinusal e 5 ou mais medidas quando ritmo de fibrilação atrial. 

Outra manobra é a da pausa expiratória e inspiratória. Pausa expiratória de 12 a 15 segundos está associada a aumento da TVI ou DC e pausa inspiratória de 12 a 15 segundos está associada a redução da TVI ou DC em pacientes com FR. 

A FT é a capacidade do organismo receber fluidos sem evoluir com disfunção orgânica e pode ser avaliada pela ultrassonografia (US) pulmonar, com pesquisa de linhas B, que avalia congestão pulmonar, e protocolo VExUS, que avalia congestão sistêmica. Pacientes com VExUS 0 e 1 são considerados fluido-tolerantes e VExUS 2 e3 fluido-intolerantes. 

Ao avaliar o paciente como fluido-responsivo pode-se prosseguir com a infusão de fluidos, monitorando-se a resposta pela US pulmonar e protocolo VExUS. 

Pacientes com suporte circulatório mecânico de curto prazo 

O choque cardiogênico ocorre em 6,5 a 10% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM), uma das principais causas desse tipo de choque. Outras causas são disfunção ventricular prévia e pós cirurgia cardíaca. 

 Apesar dos avanços no tratamento, a mortalidade continua próxima de 50% e muitas vezes é necessário o uso de suporte circulatório mecânico de curto prazo, que inclui balão intra-aórtico (BIA), oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO-VA) e dispositivos de assistência ventricular percutânea (DAVP) Impella.  

O uso do POCUS nesse contexto auxilia pela facilidade de obter informações em tempo real e de forma não invasiva. É possível avaliação da função cardíaca, de contraindicações anatômicas ao uso dos dispositivos, do posicionamento do dispositivo e de possíveis complicações. Além disso, esses pacientes devem ser avaliados com imagem de forma seriada, pelo menos uma vez ao dia.  

Pacientes com dor torácica na emergência  

Dor torácica é queixa comum na emergência e o POCUS é de grande auxílio no diagnóstico diferencial de condições graves, permitindo avaliação rápida à beira do leito. É possível excluir ou confirmar rapidamente TEP, pneumotórax e pericardiopatias. Avaliação da aorta e contratilidade segmentar exigem treinamento mais avançado e experiência do examinador. 

A avaliação do pericárdio pode identificar derrames e sinais de restrição ao enchimento ventricular em pacientes com instabilidade hemodinâmica, dispneia e/ou dor torácica. Também é possível encontrar achados de pneumonia, e derrame pleural, que podem cursar com dor. 

Pacientes com dispneia na emergência  

A US pulmonar associada à história e exame físico tem o potencial de acelerar o diagnóstico apropriado e, consequentemente, o tratamento adequado.  

Na congestão pulmonar encontramos as linhas B, também chamadas de “comet tails”. A quantidade e distribuição dessas linhas tem relação com a gravidade do quadro.  

Pacientes em parada cardiorrespiratória (PCR) 

Durante a PCR, o POCUS possibilita verificar a qualidade das compressões torácicas, diagnosticar causas tratáveis de PCR com ritmos não chocáveis, monitorar intervenções e avaliar a resposta ao tratamento. Também fornece dados prognósticos relevantes sobre a chance de retorno da circulação espontânea (RCE).  

A principal preocupação é em relação ao possível atraso na retomada das compressões cardíacas e não existe um protocolo universal incorporado de forma definitiva. 

O ideal é que o operador fique à esquerda do paciente e que utilize o transdutor setorial, que consegue avaliar pulmão, coração e abdome. As imagens devem ser adquiridas durante os 10 segundos de pausa para checagem de ritmo e analisadas ao longo do ciclo de reanimação. 

A janela subcostal é a mais adequada durante as compressões e o protocolo CASA é o mais recomendado, pois reduz o tempo de interrupções e avalia a atividade cardíaca e possíveis causas de PCR (tamponamento, TEP, pneumotórax hipertensivo e hipovolemia). 

Além disso, pode-se avaliar a eficácia das compressões, com observação direta e em tempo real da contração e relaxamento das câmaras cardíacas durante as compressões e ajustar a força aplicada e a posição das mãos. 

Procedimentos guiados por ultrassonografia 

 – Acesso vascular guiado por US: mais seguro que às cegas, porém eficácia depende do domínio da anatomia pelo operador, sua experiência clínica e qualidade do equipamento. Existem duas técnicas, a estática, na qual identifica-se a anatomia previamente e faz-se uma marcação no local de punção na pele, e a dinâmica, que permite a visualização contínua da estrutura vascular e da progressão da agulha até o lúmen do vaso. A segunda é a mais recomendada.  

A punção pode ser realizada em corte transversal (eixo curto), no qual a agulha é introduzida exatamente no plano médio do transdutor, perpendicular à pele, e a visualização da agulha é como um ponto hiperecogênico, ou em corte longitudinal (eixo longo), no qual a ponta da agulha é visualizada em todo seu trajeto, inclusive quando entra no vaso. 

As veias profundas acessadas são a jugular interna, femoral e subclávia, mas também é possível guiar a punção de veias periféricas, como a cefálica e basílica, para inserção de cateteres tipo PICC, ou artérias, para cateterismos diagnósticos e terapêuticos e para medida de pressão arterial invasiva. 

 – Pericardiocentese guiada por US: a punção pericárdica pode ser realizada de forma eletiva ou emergencial, para alívio imediato do tamponamento cardíaco. Utiliza-se o transdutor setorial, identifica-se o local onde o acúmulo de líquido é maior e onde o ponto onde a distância entre a pele e o espaço pericárdico é mais curta. O paciente deve estar com a cabeceira entre 30º e 60º e a agulha deve ser introduzida pela borda superior da costela após anestesia local. Então, introduz-se o cateter pela técnica de Seldinger.  

Comentários e conclusão 

O POCUS é uma extensão do exame físico, oferecendo informações em tempo real, com impacto direto na tomada de decisão. Seu uso seguro e eficiente depende de regulamentação, treinamento padronizado, supervisão adequada e atualização constante das habilidades técnicas e interpretativas.