Troponinas na cardio-oncologia: quando usar esse biomarcador?

Recentemente, foi publicada uma revisão sobre o papel das troponinas cardíacas na cardio-oncologia, que vai muito além das síndromes coronarianas agudas (SCA).

A seguir, estão os principais pontos abordados nessa revisão.

O que são troponinas cardíacas?

A troponina cardíaca (cTn) é formada por três subunidades, cada uma com uma função:

• Troponina C (TnC): liga-se ao cálcio e modula a ativação dos filamentos de actina e miosina;
• Troponina I (TnI): inibe a atividade da ATPase da miosina induzida pela actina;
• Troponina T (TnT): funciona como ligante, ancorando o complexo de troponinas à tropomiosina.

Durante o relaxamento miocárdico, o complexo de cTn inibe a interação entre os filamentos de actina e miosina. Nesta fase, a TnI se liga à actina, estabilizando o complexo pela inibição da formação de uma ponte cruzada.

Após a despolarização das membranas celulares, há aumento do cálcio intracelular, que se liga ao domínio N-terminal da TnC, induzindo alteração conformacional que resulta em mudança na posição da TnI, permitindo a interação entre actina e miosina e, consequentemente, a contração muscular.

Quando há dano ao cardiomiócito, ocorre liberação de TnI e TnT, que funcionam como biomarcadores de injúria miocárdica.

Seus níveis se correlacionam com a extensão do dano e são considerados cardioespecíficos.

A TnI serve como marcador de injúria precoce e frequentemente prediz disfunção ventricular em pacientes recebendo quimioterapia, o que sugere envolvimento de mecanismos fisiopatológicos adicionais.

O que dizem as diretrizes sobre troponinas?

A Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), em sua diretriz de cardio-oncologia, coloca três indicações principais para as troponinas:

• elemento da definição de toxicidade cardiovascular relacionada ao tratamento do câncer;
• elemento para estratificação do risco cardiovascular basal em pacientes que receberão tratamento potencialmente cardiotóxico;
• ferramenta para detectar complicações de forma precoce durante o tratamento oncológico.

A diretriz recomenda a utilização da TnT ultrassensível na avaliação inicial dos pacientes de risco, como forma de estratificar esse risco.

Também pode ser utilizada para detectar injúria causada pelos quimioterápicos e para monitorar a eficácia do tratamento preventivo com atorvastatina em pacientes recebendo antracíclicos.

Atenção deve ser dada a resultados falso-positivos e falso-negativos, e cada quimioterápico tem períodos de coleta ideais, em momentos ou ciclos predefinidos.

Diferenciar aumento de troponina por doença aterosclerótica coronária (DAC) do aumento secundário ao tratamento é um desafio, e as duas situações frequentemente coexistem.

Níveis elevados no pré-tratamento são preditores de maior risco de complicações e têm relação com disfunção de ventrículo esquerdo (VE) e risco de mortalidade por todas as causas.

Troponinas durante tratamento com antraciclinas e trastuzumabe

Durante o tratamento, a monitorização tem papel mais importante a depender das medicações utilizadas.

As antraciclinas são bastante conhecidas por sua cardiotoxicidade, o que pode limitar seu uso clínico.

A TnI é utilizada como marcador de injúria nessa situação e deve ser coletada no pré-tratamento, antes do quinto ciclo da medicação e após 1 ano de seguimento em pacientes de risco baixo a moderado.

Pacientes de alto risco devem coletar TnI antes de cada ciclo ou antes do segundo, quarto e sexto ciclos, além de 3, 6 e 12 meses após o último ciclo.

As estatinas reduzem o risco de cardiotoxicidade, porém a troponina não é padrão para monitorar esse efeito cardioprotetor.

Outras medicações, como os inibidores de SGLT2, podem ter efeito protetor e estão em estudo nesse contexto.

O trastuzumabe foi o primeiro anticorpo monoclonal usado no tratamento do câncer e é utilizado após as antraciclinas em diversos cenários.

O risco de cardiotoxicidade aumenta se houver elevação de troponinas após uso das antraciclinas.

O aumento da troponina pode preceder uma queda da fração de ejeção do VE ao ecocardiograma, sugerindo potencial para identificação precoce de injúria.

Inibidores de tirosina quinase e inibidores de checkpoint

Outras medicações relacionadas à injúria miocárdica e ao aumento de troponina são os inibidores de tirosina quinase, e alguns autores recomendam dosagens seriadas ao longo do tratamento.

Os inibidores de checkpoint têm relação com miocardite, complicação rara, porém gravíssima.

Monitorar os níveis de TnI é uma forma sensível de identificar a complicação precocemente.

Diagnósticos diferenciais no paciente oncológico

Existem situações que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da toxicidade por quimioterápicos.

Uma delas é a síndrome de Kounis, uma SCA desencadeada por reação alérgica ou anafilática, frequentemente manifestada com dor torácica e que acomete principalmente homens.

Geralmente, é subdiagnosticada e pode ser desencadeada por quimioterápicos.

Outra situação é a realização de radioterapia na mama esquerda, que pode levar a aumento da troponina, com níveis maiores de acordo com doses mais elevadas.

Tumores primários do coração também podem levar a aumento de troponina, relacionado à infiltração do miocárdio, obstrução mecânica, strain miocárdico ou processos inflamatórios associados.

O papel da cTn nesse contexto ainda não é bem definido.

Outra alteração que pode ocorrer é isquemia secundária a vasoespasmo induzido por fluoropirimidinas, principalmente 5-fluorouracil e capecitabina.

Os pacientes podem ter dor torácica, alterações no eletrocardiograma e aumento de troponinas na ausência de DAC.

A SCA pode ser um desafio no paciente com câncer, e a acurácia diagnóstica dos protocolos de 0 e 1 hora para infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST é menor nessa população.

Nesses casos, o dobro de pacientes pode ser mantido em observação em vez de receber tratamento invasivo. Isso ocorre pelo possível aumento de troponina por diversas outras causas, e não necessariamente por SCA.

Complicações extracardíacas também são frequentemente encontradas, como o tromboembolismo venoso (TEV) e a embolia pulmonar (EP), que ocorrem em quase 10% dos pacientes com tumores sólidos.

Nessa situação, a troponina aumenta em decorrência de sobrecarga ventricular direita e isquemia, e tem associação com aumento da mortalidade no curto e longo prazo.

O que ainda falta definir?

A cTn ultrassensível é o biomarcador mais sensível de injúria miocárdica, e seu papel na cardio-oncologia continua sendo investigado.

Seu aumento em pacientes com câncer tem impacto prognóstico, com ocorrência de maior mortalidade.

Mais informações são necessárias sobre esse assunto, inclusive para auxiliar em tratamentos mais individualizados e no monitoramento mais adequado dos pacientes.

Não há definição se um ensaio de troponina é melhor que outro nem se a cTn ultrassensível é melhor que a cTn convencional.

Assim, o papel da troponina na cardio-oncologia é extremamente importante, porém seu potencial papel diagnóstico e na monitorização dos pacientes ainda é pouco explorado e necessita de mais investigação.

Mensagem prática

As troponinas na cardio-oncologia são úteis para estratificação de risco basal, definição de toxicidade cardiovascular relacionada ao tratamento do câncer e detecção precoce de complicações durante terapias potencialmente cardiotóxicas.

No entanto, a interpretação deve considerar o contexto clínico, o tipo de tratamento oncológico, o momento da coleta, o risco basal, a possibilidade de doença coronariana coexistente e diagnósticos diferenciais como miocardite, vasoespasmo, síndrome de Kounis, radioterapia, tumores cardíacos e embolia pulmonar.

Ainda não há pontos de corte ideais ou uma estratégia universal para tomada de decisão baseada apenas na dinâmica das troponinas. Por isso, o biomarcador deve ser integrado à avaliação clínica, aos sintomas, ao eletrocardiograma e à imagem cardiovascular.