Trombose da artéria hepática após transplante hepático: desfechos.

A trombose da artéria hepática (TAH) constitui uma das complicações vasculares mais graves após o transplante hepático, estando diretamente relacionada à perda do enxerto, necessidade de retransplante e elevada mortalidade. Embora sua incidência varie entre 2% e 9%, a TAH permanece como uma importante causa de morbidade no período pós-operatório, podendo ocorrer imediatamente após a realização da anastomose arterial ou manifestar-se semanas após o transplante, sendo classificada como precoce quando diagnosticada nos primeiros 30 dias. Considerando a escassez de estudos nacionais sobre o tema, os autores buscaram avaliar o diagnóstico, o tratamento e os desfechos da trombose da artéria hepática em pacientes submetidos a transplante hepático em três importantes centros brasileiros especializados nesse procedimento.  

Foi realizado um estudo observacional, longitudinal e retrospectivo, abrangendo pacientes diagnosticados com trombose da artéria hepática entre setembro de 1991 e dezembro de 2023 nos hospitais Nossa Senhora das Graças e Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, em Curitiba, e Hospital Santa Isabel, em Blumenau. Os dados foram obtidos por meio da revisão de prontuários eletrônicos e protocolos institucionais. Foram analisadas diversas variáveis clínicas e cirúrgicas, incluindo idade, sexo, indicação do transplante, escore MELD, tipo de doador, tempo de isquemia fria e quente, técnica cirúrgica empregada, reconstruções vasculares, exames de imagem utilizados para diagnóstico, tratamentos instituídos, necessidade de retransplante e mortalidade. A análise estatística incluiu curvas de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier e comparação entre grupos por testes apropriados, considerando significância estatística quando p<0,05.  

Entre os 1.362 transplantes hepáticos realizados nos três centros participantes, 35 pacientes desenvolveram trombose da artéria hepática, correspondendo a uma incidência de 2,6%, valor compatível com o descrito na literatura internacional. Houve predomínio do sexo masculino (68,6%), idade média de 48,3 anos e maior frequência de transplantes provenientes de doadores falecidos (91,4%). O tempo médio até o diagnóstico foi de 7,3 dias após o transplante, caracterizando todos os casos como trombose precoce. A maioria dos pacientes foi submetida à reconstrução venosa pela técnica piggyback, enquanto a reconstrução arterial foi considerada tecnicamente satisfatória em mais da metade dos procedimentos. Entretanto, quatro pacientes necessitaram de revisão imediata da anastomose arterial devido à ausência ou inadequação do fluxo sanguíneo durante o ato operatório.  

O estudo também identificou variações anatômicas da artéria hepática em aproximadamente 17% dos doadores, sendo a origem da artéria hepática direita na artéria mesentérica superior a alteração mais frequente. Em alguns casos, reconstruções arteriais complexas foram necessárias devido à anatomia vascular ou à presença de aterosclerose significativa. Esses achados reforçam a importância do conhecimento detalhado da anatomia arterial hepática e do domínio de técnicas de reconstrução vascular, uma vez que alterações anatômicas podem aumentar a dificuldade técnica do transplante e contribuir para o desenvolvimento da trombose.  

Em relação ao diagnóstico, a ultrassonografia com Doppler foi o principal método de rastreamento, utilizada em mais de 90% dos pacientes, permitindo identificar redução ou ausência de fluxo arterial nas fases iniciais do pós-operatório. Em aproximadamente 44% dos casos, o diagnóstico foi estabelecido nas primeiras 48 horas após o transplante. Nos casos de dúvida diagnóstica ou necessidade de melhor avaliação da viabilidade hepática, foram empregados exames complementares, principalmente angiotomografia computadorizada e, em menor frequência, angiorressonância magnética. Os autores ressaltam que a monitorização rotineira com Doppler deve ser considerada fundamental para o diagnóstico precoce da trombose, permitindo intervenção rápida antes da instalação de lesões irreversíveis do enxerto.  

Quanto ao tratamento, dezoito pacientes foram submetidos a retransplante hepático, enquanto os demais realizaram trombectomia e reconstrução arterial. Em dois casos, tentou-se inicialmente abordagem endovascular por arteriografia, porém ambos evoluíram sem sucesso terapêutico e necessitaram de tratamento cirúrgico subsequente. A análise dos resultados demonstrou tendência à menor mortalidade entre os pacientes submetidos ao retransplante, embora essa diferença não tenha atingido significância estatística. Ainda assim, os autores reforçam que o retransplante permanece como o tratamento padrão-ouro nos casos de trombose da artéria hepática, principalmente quando há falha das tentativas de revascularização ou quando já existe comprometimento isquêmico importante do enxerto.  

Entre as complicações observadas destacaram-se fístulas biliares, estenoses da anastomose biliar, episódios de colangite e coledocolitíase, além de trombose da veia porta e da veia cava inferior. A mortalidade global foi de 40%, percentual inferior ao descrito em estudos internacionais, que frequentemente relatam taxas entre 50% e 60%. Os autores também observaram que a simples avaliação intraoperatória do pulso arterial não apresentou associação significativa com mortalidade, sugerindo que métodos mais objetivos, como o Doppler intraoperatório, oferecem maior confiabilidade para avaliação da perfusão arterial durante o transplante. Além disso, a técnica de reconstrução venosa cava-cava apresentou associação com menor mortalidade na presente casuística, embora os autores ressaltem que esse resultado pode ter sido influenciado pelo reduzido tamanho da amostra e por possíveis vieses de seleção.  

Os autores reconhecem como principais limitações do estudo seu delineamento retrospectivo e o número relativamente pequeno de pacientes acometidos pela complicação. Contudo, destacam que a inclusão de três importantes centros transplantadores brasileiros, todos coordenados pela mesma equipe cirúrgica e utilizando protocolos semelhantes, contribuiu para reduzir a heterogeneidade dos dados e fortalecer a consistência dos resultados apresentados. Também ressaltam que estudos prospectivos são de difícil execução devido à baixa incidência da trombose da artéria hepática e à elevada gravidade clínica desses pacientes.  

Conclui-se que a trombose da artéria hepática permanece uma complicação devastadora do transplante hepático, associada a elevada morbidade, perda do enxerto e importante mortalidade. A realização rotineira de ultrassonografia Doppler no pós-operatório imediato é fundamental para o diagnóstico precoce, enquanto o Doppler intraoperatório pode representar uma ferramenta valiosa para auxiliar a tomada de decisão cirúrgica em casos de dúvida quanto à perfusão arterial. Apesar das alternativas de revascularização, o retransplante continua sendo o tratamento de escolha para pacientes com trombose da artéria hepática, oferecendo a melhor perspectiva de sobrevida quando realizado oportunamente.