Tratamento cirúrgico para fibrilação atrial: quais as perspectivas atuais?

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum, afetando cerca de 1% da população mundial. Estes números são ainda maiores conforme a idade e presença de doenças cardíacas estruturais. É uma patologia de controle ainda insatisfatório, que muitas vezes requer o uso de anticoagulantes e de antiarrítmicos, estes inconsistentes na manutenção estável de um ritmo sinusal, e dotados de efeitos colaterais consideráveis.

Essa labilidade no controle estimulou a pesquisa por intervenções não farmacológicas, em busca de um potencial mais duradouro de controle da doença.

Fibrilação atrial

A teoria mais aceita para explicar a FA é a de “ondas múltiplas”. Consiste na existência de múltiplos circuitos reentrantes simultâneos que percorrem o miocárdio atrial, podendo se propagar ou extinguir-se caso haja bloqueio funcional de condução. Enquanto houver circuitos ativos diante de um miocárdio despolarizado, haverá arritmia.

As cardiopatias estruturais que aumentam o tamanho atrial estão intrinsecamente relacionadas com maiores chances de desenvolvimento e perpetuação de FA: quanto maior área miocárdica atrial disponível para o fluxo elétrico, maiores as chances de criação e perpetuação dos circuitos reentrantes, logo, da fibrilação.

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Estudos posteriores mostraram que, na maioria dos casos, mas nem sempre, esses circuitos são originários de focos ectópicos, desorganizados. Muitas vezes são originados de focos de alta frequência de disparo, e notou-se certa predileção por distribuição desses focos nas veias pulmonares e, menos frequentemente, no átrio direito.

Alternativas cirúrgicas

A cirurgia de Cox-Mãe, ou do “labirinto”, consiste em realizar uma série de incisões nos átrios, com a ideia de direcionar a propagação do ritmo sinusal e interromper os circuitos de reentrada. Com as modificações ao longo do tempo, há ainda a possibilidade de associar radioablação com radiofrequência. É uma cirurgia particularmente atrativa quando associada a outras indicações para cirurgia cardíaca, como trocas valvares ou revascularizações, pois acrescentam pouca morbimortalidade ao ato operatório e permitem uma reversão eficiente da FA.

Os resultados em longo prazo mostram baixa mortalidade (~3%), baixo risco de recorrência da arritmia (~5%) e baixa taxa de AVC (~1,1%), a despeito da não utilização de anticoagulantes no POT.

O sucesso da cirurgia de Mãe incentivou a busca por procedimentos mais simples. Uma delas é um fragmento da própria Mãe, se trata do isolamento das veias pulmonares, acrescida da ressecção do apêndice atrial esquerdo (área com grande capacidade de formar e acumular trombos secundários à estase). A técnica, mesmo de maneira simplificada, também se mostrou eficaz na reversão da FA.

A utilização de energia por radiofrequência também é uma das possibilidades, tanto para reduzir o tempo operatório nas intervenções por esternotomia (substituindo as lesões por corte e sutura), bem como por via transcateter.

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Indicações

Estas são apenas algumas das possibilidades intervencionistas, a eletrofisiologia é uma área em constante busca de novas alternativas para o controle das disritmias.

De acordo com a Heart Rhythm Society, a ablação cirúrgica de FA, de modo geral, tem bom papel de indicação para:

• Pacientes com FA, que serão submetidos a outro tipo de cirurgia cardíaca;
• Pacientes com FA refratária ao tratamento clínico.

Com a evolução da técnica, futuramente as indicações tem potencial de expansão para abranger grupos maiores de pacientes.

Referência bibliográfica:

• Sant´Anna RT, Lima GG, Leiria TLL, Kalil RAK. Tratamento cirúrgico para fibrilação atrial. Relampa
  2010;23(4):239-245.