Terapia antiplaquetária: o que muda no consenso do ACC?

Apesar de permanecer como um dos pilares do tratamento da doença aterosclerótica, a terapia antiplaquetária evoluiu significativamente nos últimos anos. O principal objetivo continua sendo equilibrar a redução de eventos isquêmicos com o risco de sangramento, mas esse equilíbrio tornou-se cada vez mais individualizado. O recente consenso do American College of Cardiology (ACC) reforça que não existe uma estratégia única para todos os pacientes e propõe uma abordagem baseada na estratificação simultânea dos riscos isquêmico e hemorrágico.

DAPT: por que a duração passou a ser individualizada?

A duração tradicional de 12 meses de dupla terapia antiplaquetária (DAPT) surgiu na era dos primeiros stents farmacológicos, quando o risco de trombose de stent era elevado. Com o desenvolvimento dos stents contemporâneos, caracterizados por hastes ultrafinas, polímeros biodegradáveis e menor incidência de trombose, além da ampla utilização de imagem intracoronária e de inibidores mais potentes do P2Y12, o foco passou a ser a redução do risco de sangramento.

Atualmente, a duração da DAPT deve ser individualizada:

• Síndrome coronariana aguda (SCA): DAPT por 12 meses permanece como estratégia padrão.
• Doença coronariana crônica tratada clinicamente: aspirina isolada continua sendo o tratamento padrão.
• ICP na doença coronariana crônica: recomenda-se aspirina associada ao clopidogrel por 6 meses, podendo-se considerar DAPT abreviada, de 1 a 3 meses, seguida de monoterapia com um inibidor de P2Y12 em pacientes selecionados.

Como equilibrar risco isquêmico e risco de sangramento?

O consenso enfatiza que qualquer intensificação da terapia antiplaquetária reduz eventos isquêmicos, mas inevitavelmente aumenta o risco de sangramento. Assim, a decisão terapêutica deve considerar simultaneamente ambos os riscos.

O risco trombótico é mais elevado nas primeiras semanas após um evento agudo e diminui progressivamente, enquanto o risco hemorrágico tende a permanecer relativamente constante. Esse comportamento justifica estratégias de descalonamento, iniciando-se tratamento mais intenso na fase aguda e reduzindo sua intensidade posteriormente.

Entre os principais fatores associados a maior risco isquêmico destacam-se:

• síndrome coronariana aguda;
• ICP complexa;
• AVC ou AIT recentes;
• isquemia aguda de membros.

Já os principais fatores de risco para sangramento incluem idade avançada, doença renal, anemia, baixo peso corporal, sangramento prévio e história de AVC. Escores como DAPT Score, PRECISE-DAPT e ARC-HBR podem auxiliar na decisão, mas não substituem o julgamento clínico.

Aspirina na prevenção primária: quando ainda considerar?

Os estudos contemporâneos demonstram que a aspirina reduz discretamente infarto do miocárdio e AVC, porém não reduz mortalidade e aumenta significativamente o risco de sangramento maior.

Dessa forma, seu uso rotineiro na prevenção primária deixou de ser recomendado.

Segundo o consenso, a aspirina pode ser considerada apenas em adultos entre 40 e 70 anos com elevado risco cardiovascular e baixo risco hemorrágico. Em indivíduos acima de 70 anos, o balanço entre benefício e risco é desfavorável, e seu uso rotineiro deve ser evitado.

O escore de cálcio coronariano pode auxiliar na seleção dos pacientes, especialmente quando ≥ 100 e, principalmente, ≥ 400, embora não justifique o uso de aspirina em indivíduos com alto risco de sangramento.

Terapia antiplaquetária na síndrome coronariana aguda

Pacientes com SCA apresentam risco muito elevado de reinfarto e outros eventos cardiovasculares, principalmente durante o primeiro mês após o evento.

Nos pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea, a estratégia padrão permanece a associação de aspirina com um inibidor potente do receptor P2Y12.

Os estudos mais recentes consolidam a seguinte preferência:

• prasugrel como primeira escolha quando não houver contraindicações;
• ticagrelor como excelente alternativa;
• clopidogrel reservado para pacientes com contraindicação aos agentes mais potentes, elevado risco hemorrágico ou indisponibilidade desses medicamentos.

A preferência pelo prasugrel decorre principalmente dos estudos ISAR-REACT 5 e TUXEDO-2, que demonstraram menor incidência de morte, infarto ou AVC em comparação ao ticagrelor, sem aumento significativo do sangramento. Por esse motivo, a diretriz europeia passou a recomendar preferência pelo prasugrel em pacientes com SCA submetidos à ICP. A diretriz americana ainda considera ambos equivalentes.

Em pacientes com idade superior a 75 anos, entretanto, o clopidogrel continua sendo uma opção importante devido ao menor risco hemorrágico.

Pré-tratamento com inibidores de P2Y12

No infarto com supradesnivelamento do ST, o pré-tratamento ainda pode ser considerado.

Já na SCA sem supra de ST, o consenso recomenda não administrar rotineiramente o inibidor de P2Y12 antes de conhecer a anatomia coronariana, uma vez que essa estratégia não reduz eventos e aumenta o risco de sangramento. A exceção ocorre quando a angiografia será realizada apenas após mais de 24 horas.

Duração da DAPT após ICP e monoterapia com P2Y12

A principal mudança de paradigma está relacionada ao encurtamento da DAPT.

Diversos estudos, incluindo TWILIGHT, TICO e T-PASS, demonstraram que, após 1 a 3 meses de DAPT, a suspensão da aspirina e a manutenção de monoterapia com ticagrelor, e possivelmente prasugrel, reduzem significativamente sangramentos sem aumento dos eventos isquêmicos em pacientes selecionados.

Entretanto, essa estratégia não deve ser extrapolada para monoterapia com clopidogrel, uma vez que o estudo STOPDAPT-2 ACS mostrou tendência ao aumento de eventos isquêmicos.

Também não há evidências suficientes para recomendar suspensão extremamente precoce da aspirina, como poucos dias após a ICP, estratégia associada a maior risco trombótico.

Assim, para pacientes com SCA submetidos à ICP:

• a estratégia padrão continua sendo 12 meses de DAPT;
• em pacientes com maior risco de sangramento e menor risco isquêmico, pode-se considerar 1 a 3 meses de DAPT, seguidos por monoterapia com ticagrelor, preferencialmente, ou prasugrel.

Descalonamento terapêutico

Outra estratégia para reduzir sangramentos consiste na troca de ticagrelor ou prasugrel por clopidogrel aproximadamente um mês após a ICP.

Metanálises demonstram que esse descalonamento reduz sangramento maior sem aumento significativo dos eventos isquêmicos, podendo ser considerado em pacientes cuidadosamente selecionados.

Populações especiais e terapia antitrombótica de longo prazo

Terapia antitrombótica além de um ano após SCA ou ICP

Mesmo após o primeiro ano de uma síndrome coronariana aguda ou de uma intervenção coronária percutânea, muitos pacientes permanecem sob risco residual de eventos cardiovasculares. Entretanto, qualquer intensificação da terapia antitrombótica deve ser cuidadosamente balanceada com o aumento do risco hemorrágico.

O estudo DAPT demonstrou que prolongar a dupla terapia antiplaquetária por até 30 meses reduz trombose de stent e infarto do miocárdio espontâneo, porém aumenta significativamente os sangramentos maiores. De forma semelhante, o estudo PEGASUS-TIMI 54 mostrou que a associação de ticagrelor à aspirina após um ano do infarto reduz morte cardiovascular, infarto e AVC, às custas de maior risco hemorrágico. Assim, DAPT prolongada deve ser reservada para pacientes com alto risco isquêmico e baixo risco de sangramento.

Outra estratégia que vem ganhando força é substituir a aspirina por monoterapia com um inibidor do P2Y12. Estudos recentes, especialmente o HOST-EXAM e o SMART-CHOICE 3, sugerem que o clopidogrel pode oferecer maior proteção contra eventos cardiovasculares, com risco de sangramento semelhante ou até inferior ao da aspirina, tornando-se uma alternativa promissora para prevenção secundária de longo prazo. Embora esses resultados ainda necessitem de maior validação, representam uma das principais tendências atuais na terapia antiplaquetária.

Doença arterial periférica

Nos pacientes com doença arterial periférica (DAP), a terapia antiplaquetária reduz eventos cardiovasculares e complicações isquêmicas dos membros.

Após revascularização endovascular, recomenda-se DAPT por 1 a 6 meses, seguida de monoterapia antiplaquetária. Em pacientes com baixo risco hemorrágico, outra estratégia eficaz é associar rivaroxabana 2,5 mg duas vezes ao dia à aspirina, conforme demonstrado nos estudos COMPASS e VOYAGER-PAD, reduzindo tanto eventos cardiovasculares quanto eventos adversos maiores dos membros inferiores.

No tratamento crônico da DAP sintomática, aspirina e clopidogrel são recomendados, embora o conjunto das evidências favoreça discretamente o clopidogrel. Em pacientes que necessitam de anticoagulação plena por outra indicação, como fibrilação atrial, evita-se terapia tripla prolongada devido ao elevado risco de sangramento.

AVC isquêmico e AIT

Na fase aguda do AVC isquêmico não cardioembólico, recomenda-se iniciar aspirina em até 48 horas após exclusão de hemorragia por neuroimagem. Quando o paciente recebeu trombólise, a aspirina costuma ser adiada em 24 horas.

Pacientes com AVC menor (NIHSS ≤ 3) ou AIT de alto risco (ABCD² ≥ 4) apresentam benefício consistente da DAPT com aspirina e clopidogrel iniciada nas primeiras 12 a 24 horas e mantida por aproximadamente 21 dias, reduzindo significativamente a recorrência precoce de AVC. Após esse período, recomenda-se retornar à monoterapia antiplaquetária para limitar o risco de sangramento.

Nos casos de AVC cardioembólico, particularmente associados à fibrilação atrial, a anticoagulação substitui a terapia antiplaquetária. O estudo OPTIMAS sugere que, em pacientes selecionados, o início precoce dos anticoagulantes orais diretos pode ser seguro.

Pacientes com necessidade concomitante de anticoagulação

Pacientes com fibrilação atrial ou tromboembolismo venoso que também necessitam de terapia antiplaquetária representam um dos cenários de maior risco hemorrágico.

Após ICP, a terapia tripla, com anticoagulante oral, aspirina e clopidogrel, deve ser utilizada apenas pelo menor tempo possível, geralmente entre 1 e 4 semanas. Em seguida, recomenda-se manter apenas anticoagulante associado ao clopidogrel durante o período indicado e, posteriormente, anticoagulação isolada sempre que possível. DOACs são preferidos em relação à varfarina quando não houver contraindicações.

Em pacientes com doença coronariana estável há mais de um ano que desenvolvem fibrilação atrial, geralmente é possível suspender o antiplaquetário e manter apenas a anticoagulação.

Doença valvar

Nos portadores de próteses mecânicas, a anticoagulação com antagonistas da vitamina K permanece obrigatória, e os anticoagulantes orais diretos continuam contraindicados.

A associação de aspirina à varfarina pode ser considerada em pacientes selecionados com doença aterosclerótica concomitante, embora o benefício seja modesto e acompanhado por maior risco hemorrágico. Uma exceção é a prótese mecânica On-X, na qual pode ser utilizada faixa de INR mais baixa, de 1,5 a 2,0, associada à aspirina após os três primeiros meses de pós-operatório.

Nas biopróteses, recomenda-se aspirina de longo prazo na ausência de outras indicações para anticoagulação. Em biopróteses cirúrgicas, especialmente mitrais, a varfarina pode ser utilizada durante os primeiros três a seis meses antes da transição para aspirina isolada.

Manejo perioperatório da terapia antiplaquetária

A suspensão da terapia antiplaquetária para cirurgia não cardíaca continua sendo uma das situações mais desafiadoras da prática clínica, pois exige equilibrar o risco de sangramento com o risco de trombose de stent.

As diretrizes ACC/AHA recomendam, sempre que possível, adiar cirurgias eletivas por pelo menos seis meses após ICP por doença coronariana crônica e por 12 meses após ICP realizada no contexto de SCA. Após esse período, o inibidor do receptor P2Y12 pode ser suspenso, mantendo-se aspirina em baixa dose, exceto em procedimentos com risco hemorrágico extremamente elevado, como neurocirurgias intracranianas ou espinhais.

O tempo de suspensão dos inibidores de P2Y12 deve respeitar a farmacocinética de cada fármaco:

• clopidogrel: suspender 5 dias antes;
• ticagrelor: suspender 5 dias antes;
• prasugrel: suspender 7 dias antes.

Nos pacientes que necessitam de cirurgia antes desses intervalos, principalmente nos primeiros três meses após a ICP, o risco de trombose de stent permanece elevado. Nessas situações, a decisão deve ser multidisciplinar, considerando urgência da cirurgia, complexidade da angioplastia, localização e número de stents implantados e risco hemorrágico do procedimento.

Ponte antiplaquetária

Quando a cirurgia não pode ser adiada durante o período de maior risco trombótico, pode-se considerar ponte com antiplaquetários intravenosos, embora as evidências ainda sejam limitadas.

O agente com maior experiência é o cangrelor, indisponível no Brasil, devido ao início e término muito rápidos de ação, permitindo sua suspensão aproximadamente uma hora antes da cirurgia. Os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, como tirofibana e eptifibatida, também podem ser utilizados em situações selecionadas, embora apresentem menor praticidade e maior risco hemorrágico.

Na ausência de agentes específicos para reversão do clopidogrel e do prasugrel, transfusão de plaquetas pode ser considerada em situações de emergência, preferencialmente após seis horas da última dose. Para o ticagrelor, o efeito da transfusão é menor, e o anticorpo monoclonal bentracimab ainda não está disponível para uso clínico rotineiro.

Interações medicamentosas relevantes

Algumas interações continuam tendo importância prática.

Entre os anti-inflamatórios não esteroidais, o ibuprofeno reduz significativamente o efeito antiplaquetário da aspirina, especialmente quando administrado antes dela. Além disso, o uso prolongado dessa associação aumenta o risco de sangramento gastrointestinal, disfunção renal e eventos cardiovasculares. Sempre que possível, deve-se evitar essa combinação.

Entre os inibidores de P2Y12, diversas interações ocorrem por meio do sistema CYP450. Embora o omeprazol reduza laboratorialmente a ativação do clopidogrel, os estudos clínicos não demonstraram aumento consistente de eventos isquêmicos. Dessa forma, pacientes com maior risco de sangramento gastrointestinal devem receber inibidor da bomba de prótons quando houver indicação clínica, preferindo-se o pantoprazol, por apresentar menor potencial de interação farmacológica. Ticagrelor e prasugrel praticamente não sofrem interferência dos IBPs.

Mensagem prática

A terapia antiplaquetária vive uma transição importante do conceito de esquemas padronizados para uma abordagem verdadeiramente individualizada. Embora a DAPT por 12 meses permaneça como referência após a síndrome coronariana aguda, o desenvolvimento de stents mais seguros e o melhor conhecimento do risco hemorrágico permitiram estratégias mais flexíveis, incluindo encurtamento da DAPT, monoterapia precoce com inibidores do P2Y12 e descalonamento terapêutico em pacientes selecionados.

Outro conceito consolidado é que não existe estratégia universal. A decisão deve considerar simultaneamente risco isquêmico, risco de sangramento, características anatômicas da intervenção, comorbidades, necessidade de anticoagulação e preferências do paciente. Ferramentas como ARC-HBR, PRECISE-DAPT e DAPT Score auxiliam essa avaliação, mas não substituem o julgamento clínico.

Entre os principais pontos do consenso, destacam-se:

• manutenção da DAPT por 12 meses como padrão após SCA, com possibilidade de abreviação em pacientes cuidadosamente selecionados;
• preferência por prasugrel ou ticagrelor em pacientes com SCA submetidos à ICP, com evidências crescentes favorecendo o prasugrel;
• não realização de pré-tratamento rotineiro com inibidores de P2Y12 na SCA sem supra antes da definição da anatomia coronária;
• crescente utilização de monoterapia com inibidor de P2Y12 após curto período de DAPT em pacientes de maior risco hemorrágico;
• evidências emergentes de que clopidogrel pode substituir a aspirina como terapia de manutenção em alguns pacientes após o primeiro ano;
• redução do uso rotineiro da aspirina na prevenção primária, restringindo-a a indivíduos cuidadosamente selecionados;
• necessidade de planejamento individualizado da terapia antitrombótica em pacientes com fibrilação atrial, doença arterial periférica, doença cerebrovascular e no período perioperatório.