Tempestade elétrica: diagnóstico e tratamento

Recentemente a Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou um posicionamento sobre o diagnóstico e tratamento da tempestade elétrica (TE), condição de instabilidade elétrica cardíaca na qual ocorrem três ou mais episódios de taquicardia ventricular (TV) sustentada, fibrilação ventricular (FV) ou choques apropriados do cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) em 24 horas, sendo esses episódios com intervalos de pelo menos 5 minutos.  

Essa condição é bastante grave e associada a mortalidade elevada, de até 14% nas primeiras 48 horas, portanto é fundamental que seja diagnosticada e tratada de forma adequada. Abaixo seguem os principais pontos do posicionamento, que tem como objetivo fornecer orientação prática em relação ao manejo da TE. 

Fisiopatologia 

A TE pode ocorrer no infarto agudo do miocárdio, cardiopatias isquêmica e não isquêmica ou síndromes arrítmicas hereditárias, como Brugada e QT curto. Para sua ocorrência, é necessária interação entre sistema nervoso autônomo (SNA) e um substrato eletrofisiológico predisponente, sendo necessário sempre investigar quais os gatilhos e preditores existentes. 

Na maioria dos casos não há causa clara para sua ocorrência e o gatilho é encontrado apenas em pouco mais de 10% dos pacientes. Porém, parece haver associação com fração de ejeção reduzida e uso de antiarrítmicos de classe IA. 

A TV monomórfica (TVM) é a forma mais comum de TE e uma metanálise mostrou que 94% dos pacientes apresentavam alguma cardiopatia estrutural, sendo a TVM relacionada a cicatriz miocárdica.  

Diagnóstico 

O primeiro passo na avaliação é identificar a presença de instabilidade hemodinâmica, que, se presente, deve ser manejada de acordo com as diretrizes do ACLS. 

O quadro clínico é bastante variável e inclui palpitações, dor torácica, síncope, descompensação de insuficiência cardíaca (IC), hipotensão e parada cardíaca. A apresentação depende de fatores como frequência cardíaca (FC), grau de disfunção ventricular, doença de base e presença de CDI. 

Existem alguns pontos que são fundamentais e devem sempre ser lembrados: 

– Na presença de arritmias ventriculares sem pulso, o paciente deve ser desfibrilado; 

– Os distúrbios hidroeletrolíticos, principalmente hipomagnesemia e hipocalemia, devem ser corrigidos; 

– Na suspeita de isquemia miocárdica, a equipe de hemodinâmica deve ser acionada; 

– Se houver descompensação de IC, deve-se iniciar suporte hemodinâmico com medicamentos e/ou dispositivos de assistência ventricular; 

– Os pacientes devem ser encaminhados para tratamento em unidades de terapia intensiva; 

– Após a estabilização, é necessário investigar potenciais causas reversíveis: toxicidade medicamentosa, descompensação de IC, nova isquemia miocárdica, tireotoxicose, infecções, febre e distúrbios hidroeletrolíticos. É importante questionar sobre medicações que prolongam o intervalo QT. 

Em relação a exames: 

– Todos devem realizar eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações e ser mantidos com monitoramento cardíaco contínuo.  

– Todos devem realizar hemograma, troponina ultrassensível, peptídeos natriuréticos, hormônios tireoidianos, eletrólitos (sódio, potássio, cálcio, magnésio) e outros julgados necessários que possam direcionar à possível etiologia. 

– Avaliação do CDI deve ser realizada em todos os pacientes com o dispositivo após a estabilização clínica, com objetivo de determinar se a terapia foi adequada ou não. Isso também fornece dados em relação a quantidade e data das arritmias, FC, morfologia e início da arritmia, tratamento realizado pelo CDI e a resposta do paciente a ele. 

– Todos os pacientes com CDI devem realizar radiografia de tórax para excluir deslocamento ou fratura de eletrodos. 

Tratamento 

Existem algumas peculiaridades no tratamento da TE, que não é exatamente semelhante ao tratamento das arritmias segundo as diretrizes do ACLS. Na TE há aumento do tônus simpático, que pode ser exacerbado por choques repetidos do CDI, e aumenta a suscetibilidade do coração à isquemia e novas arritmias, piorando a TE. Assim, indica-se muitas vezes a desativação do CDI e utilização de betabloqueadores (BB), como propranolol ou esmolol.  

Durante o evento, o estresse físico e emocional gerados podem aumentar a atividade do SNA simpático, perpetuando a ocorrência de arritmias, e manter os pacientes em ambiente calmo e administrar ansiolíticos em doses baixas pode ajudar. Em casos refratários, a intubação e sedação profunda podem ser indicadas.   

No caso de pacientes com Brugada, as medidas acima não costumam funcionar e indica-se o tratamento com isoproterenol, um beta-agonista, como tratamento de primeira linha. 

Em casos de TV polimórfica (TVP) recorrente (7% dos casos), deve-se suspeitar de síndrome do QT longo adquirida e o tratamento consiste em evitar medicações que alonguem o QT, como amiodarona, corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e evitar bradicardia, inclusive com utilização de marcapasso em alguns casos. 

Tratamento medicamentoso 

– Antiarrítmicos: possibilitam a reversão da arritmia ou facilitam a cardioversão elétrica, além de prevenirem sua recorrência. Os mais utilizados são amiodarona e lidocaína.  

Amiodarona é a escolha, pois é o antiarrítmico mais eficaz em pacientes com disfunção ventricular e/ou doença estrutural cardíaca. Deve ser utilizada por via endovenosa na dose de ataque de 6 a 7mg/kg (em torno de 300mg) em 20 a 60 minutos seguida de dose de manutenção de 900 a 1200mg/dia por 24 a 48 horas, em bomba de infusão contínua. Após, deve ser utilizada por via oral na dose de 600mg/dia até atingir dose acumulada de 10g. 

Não deve ser utilizada em pacientes com QT longo ou TVP e, em caso de prolongamento de QT acima de 500ms, a dose deve ser reduzida ou a medicação suspensa. 

A lidocaína é medicação de segunda linha, utilizada quando a amiodarona não é eficaz ou há contraindicação. É segura e mais bem tolerada em pacientes com isquemia miocárdica. A dose de ataque é de 1 a 1,5mg/kg em 30 minutos, seguida de manutenção de 1 a 4mg/min. 

– BB adrenérgicos: aumentam a eficácia dos antiarrítmicos, reduzindo a recorrência da arritmia ventricular. Importante lembrar que devem ser evitados em pacientes com baixo débito, congestão refratária ou uso de drogas vasoativas. Pode-se utilizar esmolol por via endovenosa ou BB por via oral, como carvedilol, metoprolol e propranolol. 

– Sulfato de magnésio: tem ação antiarrítmica quando administrado por via endovenosa na dose de 2-3g. Deve sempre ser utilizado em casos de QT longo ou TVP, mesmo quando os valores séricos são normais e serve apenas como terapia adjuvante nos casos de TVM. Mantê-lo em nível sérico acima de 2mg/dL diminui a densidade de extrassístoles e TV não sustentada, reduzindo a recorrência de TE. 

Procedimentos  

– CDI: As terapias automáticas dos CDI envolvem choques de alta ou baixa energia, estimulação artificial com frequência superior a da taquicardia (ATP) e a própria estimulação convencional, utilizada nos marcapassos. A terapia pode ter sido adequada ou pode ocorrer de forma precoce quando a arritmia seria resolvida de forma espontânea ou em uma TV não sustentada por exemplo. Isso deve ser avaliado e o dispositivo reprogramado se necessário.   

Em caso de choques repetidos, com paciente estável, o estresse e ansiedade podem agravar o quadro, sendo possível a colocação de ímã sobre a loja do CDI, o que desabilita as terapias de choque e ATP. Isso ajuda a acalmar o paciente e aliviar a dor, permitindo a realização do tratamento. Assim que o aparelho é interrogado as terapias devem ser ajustadas. 

– Ablação por cateter: indicada em caráter de urgência quando a TVM ocorre de forma recorrente. Também pode ser indicada em casos de FV e síndrome de Brugada, porém com técnicas específicas. 

– Outros procedimentos: alguns procedimentos podem ser utilizados em situações específicas, como sedação, bloqueio do gânglio estrelado, denervação simpática cardíaca cirúrgica e denervação simpática renal. Nos pacientes instáveis pode ser necessário suporte circulatório extracorpóreo, com ECMO, balão intra-aórtico ou dispositivos implantáveis. 

Prevenção da recorrência a longo prazo 

Após a estabilização do paciente, devem ser instituídas medidas de prevenção a longo prazo, que incluem tratamento médico otimizado da doença de base, antiarrítmicos, implante de CDI em pacientes sem o dispositivo, ablação por cateter e modulação autonômica. A escolha do tratamento vai depender das características do paciente e da arritmia e da apresentação clínica.  

Comentários e conclusão 

Esse posicionamento nos mostra como diagnosticar e tratar pacientes que buscam atendimento com TE, situação não tão frequente, porém com grande morbimortalidade. É fundamental que o médico da emergência saiba lidar com esta situação pois o tratamento inicial adequado muda o desfecho do paciente.