SMART-REACH2: Ferramenta para estimar risco cardiovascular ao longo da vida

Pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida apresentam risco elevado de novos eventos cardiovasculares, mas esse risco está longe de ser uniforme. Dois indivíduos com infarto prévio podem ter prognósticos muito diferentes dependendo da idade, extensão da doença aterosclerótica, perfil metabólico, função renal e controle dos fatores de risco. Essa heterogeneidade tem impulsionado o desenvolvimento de modelos preditivos capazes de identificar quais pacientes apresentam maior risco residual e, principalmente, quais têm maior potencial de benefício com a intensificação terapêutica. 

As Diretrizes Europeias de Prevenção Cardiovascular de 2021 já recomendavam o uso do SMART-REACH para estimar o risco de eventos cardiovasculares recorrentes ao longo da vida em pacientes com doença aterosclerótica estabelecida. Entretanto, o modelo original possuía algumas limitações, incluindo a ausência de recalibração para as diferentes regiões de risco cardiovascular e a falta de desenvolvimento específico para homens e mulheres. Com o objetivo de superar essas limitações, Holtrop e colaboradores desenvolveram o SMART-REACH2, publicado recentemente no European Heart Journal. 

Resultados 

O modelo foi derivado a partir da coorte UCC-SMART, composta por 8.708 pacientes entre 40 e 90 anos com doença arterial coronariana, doença cerebrovascular, doença arterial periférica e/ou aneurisma de aorta abdominal. A idade média foi de 61 anos, 26% dos participantes eram mulheres e aproximadamente 15% apresentavam comprometimento de mais de um território vascular. Durante seguimento mediano de 8,5 anos ocorreram 2.057 eventos cardiovasculares recorrentes e 1.498 mortes não cardiovasculares. 

O desfecho primário foi definido como o composto de infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral ou morte cardiovascular. Foram incluídas no modelo variáveis rotineiramente disponíveis na prática clínica, como idade, tabagismo, diabetes mellitus, pressão arterial sistólica, colesterol não-HDL, proteína C reativa, taxa de filtração glomerular estimada, tempo desde o diagnóstico da doença aterosclerótica e histórico dos diferentes territórios vasculares acometidos. 

Uma das principais inovações do SMART-REACH2 foi a incorporação de fatores de recalibração para diferentes regiões geográficas. O modelo foi ajustado para as quatro categorias de risco cardiovascular da ESC — baixo, moderado, alto e muito alto risco — além de outras regiões globais. Posteriormente, foi submetido a uma das maiores validações externas já realizadas para um escore cardiovascular, envolvendo mais de 2 milhões de pacientes provenientes de 15 coortes distribuídas em 54 países. 

Os resultados demonstraram boa calibração em praticamente todas as regiões avaliadas, indicando adequada concordância entre o risco previsto e o risco efetivamente observado. A discriminação global foi consistente com a observada em outros modelos de prevenção secundária, com estatística C de aproximadamente 0,68. Embora esse valor possa parecer modesto quando comparado a modelos utilizados em prevenção primária, ele é considerado adequado para populações de muito alto risco, nas quais a capacidade de discriminar pacientes é naturalmente mais limitada devido à elevada incidência basal de eventos. 

Outro aspecto interessante foi a manutenção do desempenho entre diferentes apresentações da doença aterosclerótica. O modelo apresentou comportamento semelhante em pacientes com doença coronariana, doença cerebrovascular e doença arterial periférica, mesmo quando a análise foi restrita a indivíduos com acometimento isolado de um único território vascular. 

O conceito central do SMART-REACH2 é a estimativa do risco cardiovascular ao longo da vida. Diferentemente dos escores tradicionais, que geralmente utilizam horizontes de 5 ou 10 anos, o novo modelo calcula a probabilidade acumulada de um paciente apresentar um evento cardiovascular recorrente até os 90 anos de idade. Além disso, estima a expectativa de vida livre de doença cardiovascular e permite projetar o impacto potencial de intervenções preventivas. 

Para ilustrar essa aplicação, os autores simularam um paciente de 50 anos com doença coronariana estabelecida, pressão arterial sistólica de 150 mmHg e LDL-colesterol de 1,8 mmol/L. A combinação de redução de 15 mmHg da pressão arterial sistólica e redução de 1 mmol/L do LDL-colesterol resultou em ganhos estimados de expectativa de vida livre de doença cardiovascular variando entre 2 e 4,4 anos, dependendo da região geográfica considerada. A redução absoluta do risco cardiovascular em 10 anos variou entre aproximadamente 4% e 11%. 

Do ponto de vista clínico, esse talvez seja o principal diferencial do SMART-REACH2. Enquanto a maioria dos escores expressa risco em porcentagens, frequentemente difíceis de interpretar pelos pacientes, o novo modelo traduz o benefício potencial do tratamento em anos de vida livres de infarto, AVC ou morte cardiovascular. Essa abordagem pode facilitar a comunicação médico-paciente, melhorar a compreensão do risco e favorecer a adesão às estratégias preventivas. 

O estudo apresenta diversas qualidades metodológicas, incluindo desenvolvimento em uma coorte prospectiva bem caracterizada, utilização de variáveis amplamente disponíveis na prática clínica, modelagem específica por sexo e validação externa em uma população extremamente ampla. Por outro lado, algumas limitações merecem consideração. O modelo foi desenvolvido a partir de uma única coorte holandesa e a maioria das bases utilizadas para validação provém de países europeus de baixo ou moderado risco cardiovascular. Além disso, como ocorre com qualquer modelo de risco ao longo da vida, não é possível validar diretamente as projeções vitalícias, que dependem da estabilidade das relações entre fatores de risco e eventos ao longo de décadas. 

Conclusão  

Em termos práticos, o SMART-REACH2 não modifica metas terapêuticas nem substitui as recomendações atuais das diretrizes. Seu principal papel parece ser auxiliar na individualização do tratamento em pacientes com doença aterosclerótica estabelecida, especialmente aqueles mais jovens e com elevada expectativa de benefício acumulado.  

Em uma era marcada pela expansão das opções terapêuticas para prevenção cardiovascular, ferramentas capazes de estimar o benefício absoluto ao longo da vida podem se tornar cada vez mais relevantes para orientar decisões compartilhadas e priorizar intervenções de maior impacto clínico. Além disso, dizer ao paciente exatamente quantos anos de vida ele pode ganhar com certeza aumenta a chance de ele aderir ao tratamento.