Síndrome hepatopulmonar: abordagem ao paciente cirrótico com dispneia

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Dispneia é um sintoma comum no paciente cirrótico. A anamnese e o exame físico são as ferramentas iniciais de avaliação. O objetivo do médico é identificar a causa da dispneia. Em cirróticos, as causas potenciais são:

1. Cardiogênica
   1. Miocardiopatia cirrótica
   2. Hipertensão portopulmonar
2. Pulmonar
   1. Síndrome hepatopulmonar
   2. Derrame pleural direito
   3. Pneumonia
3. Outras
   1. Compressão extrínseca pela ascite

Nesta avaliação inicial, dois sintomas/sinais devem chamar a atenção do médico e não podem faltar:

• Platipneia: a dispneia que piora ao ficar de pé
• Ortodeoxia: a oximetria cai > 5% e/ou a paO2 > 4 mmHg ao ficar de pé

Ambos são característicos (mas não patognomônicos) da síndrome hepatopulmonar (SHP). A causa desta patologia é a vasodilatação vascular intrapulmonar, o que promove shunt veno-arterial e dificuldade na captação e transporte de oxigênio. A consequência é hipoxemia, com dispneia e, a longo prazo, cianose e baqueteamento digital.

Uma vez que haja suspeita clínica de SHP, a oximetria é a triagem inicial. Se < 96%, os especialistas recomendam:

• Gasometria arterial: confirmar hipoxemia e aumento do gradiente alveolo-arterial de O2
• Ecocardiograma transtorácico com microbolhas: mostra o shunt intrapulmonar quando há aparecimento de bolhas no lado esquerdo após 3 a 8 batimentos. Essa marcação é importante porque quando o shunt é intracardíaco (ex: CIA), as bolhas surgem com apenas 1 ou 2 batimentos, isto é, mais precocemente. O ECO também permite medir a pressão na artéria pulmonar e o diagnóstico diferencial com hipertensão portopulmonar.
• Rx e/ou TC tórax: para o diagnóstico diferencial.

 

O grau de hipoxemia permite estimar a gravidade da HPS:

Gravidade	paO2 (mmHg)
Leve	≥ 80
Moderada	60-80
Grave	50-60
Muito Grave	< 50

Feito o diagnóstico, o único tratamento de suporte é a suplementação de oxigênio! (indicada em pacientes < 60 mmHg). A cura, apenas através do transplante. Quem quiser mais informações, há uma diretriz recente sobre SHP e hipertensão portopulmonar.

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Referências:

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27326810