Síndrome de Marfan: o que é, como identificar e tratar

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Descrita pela primeira vez por um pediatra francês chamado Antoine Bernard-Jean Marfan, no ano de 1896, a síndrome de Marfan é uma doença do tecido conjuntivo, genética, autossômica dominante, sem predileção por raça ou sexo, com uma prevalência de 1/10.000 indivíduos.

Possui como característica principal o envolvimento multissistêmico, afetando principalmente o aparelho cardiovascular, musculoesquelético e ocular. A dilatação da aorta, disseção e rotura são as principais causas de morbimortalidade. Estudos demonstram ser uma doença genética, porque várias pessoas são afetadas na mesma família e denomina-se autossômica dominante porque torna-se necessário apenas uma mutação em um dos alelos para que ocorram as manifestações clínicas.

A raça humana tem como regra possuir 46 cromossomos, ou seja, 23 pares de cromossomos, herdados da mãe e do pai. Esses pares são iguais e os genes ocupam sempre o mesmo lugar em ambos. Cada gene que ocupa o mesmo lugar é chamado de alelo. Uma mutação (alteração no código genético) em apenas um dos alelos é necessária para observarmos as características clínicas em uma doença autossômica dominante.

É frequente a síndrome de Marfan ser hereditária, porém cerca de 25 a 30% das pessoas afetadas são as primeiras da sua família a terem a doença.

Por muito tempo, pesquisadores tentaram identificar que proteína seria comum aos ossos, olhos e coração. No final da década de 80, eles descobriram a existência de uma proteína que foi denominada fibrilina, que faz parte do tecido de sustentação dos órgãos e está presente em grande quantidade nos ligamentos que unem os ossos nas articulações e seguram as lentes dos olhos, chamadas de cristalino, assim como na camada interna das artérias, principalmente na maior artéria do corpo humano, a aorta.

A mutação genética leva a produção de quantidades maiores dessa proteína, acarretando no surgimento dos principais sinais e sintomas da síndrome de Marfan.

Na população com síndrome de Marfan há um defeito no gene FBN1 situado no cromossoma 15 que afeta a produção do fibrilina da glicoproteína (especificamente fibrillin-1). As moléculas de fibrillin-1 formam as estruturas chamadas microfibrils. Estes são necessários para fornecer elasticidade e apoio aos tecidos conjuntivos como ossos, músculos e as lentes dos olhos.

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Manifestações clínicas da síndrome de Marfan

Os sinais e sintomas da síndrome de Marfan variam muito de paciente para paciente, mesmo que sejam da mesma família. As principais manifestações clínicas estão relacionados a três sistemas principais: o esquelético, caracterizado por estatura elevada, escoliose, braços e mãos alongadas e deformidade torácica; o cardíaco, caracterizado por prolapso de válvula mitral e dilatação da aorta; e o ocular, caracterizado por miopia e luxação do cristalino. Essa capacidade de atingir órgãos tão distintos é denominada pleiotropia.

Manifestações clínicas relacionadas ao sistema esquelético

• Estatura elevada/escoliose/pé chato/deformidades torácicas
• Braços, pernas, mãos e dedos alongados (aracnodactilia)
• Deformidade torácica
• Curvatura da coluna espinhal/apinhamento dental

Manifestações clínicas relacionadas ao sistema cardiovascular:

• Prolapso da válvula mitral/dilatação da aorta/sopro cardíaco

Manifestações clínicas relacionados ao sistema ocular:

• Miopia/luxação do cristalino/descolamento de retina

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Como diagnosticar a síndrome de Marfan

O diagnóstico da síndrome de Marfan é baseado na presença de alterações clínicas típicas e uma história positiva familiar de parente próximo. Na ausência de comprometimento familiar, é necessária a ocorrência de sinal clínico maior em, no mínimo, dois sistemas e o envolvimento de um terceiro.

Sistema esquelético: critérios maiores

1. Pectus carinatum
2. Pectus escavatum
3. Relação segmento superior/inferior <0.86
4. Aracnodactilia
5. Extensão reduzida com os cotovelos (<170°)
6. Pés planos
7. Protusão do acetábulo/Escoliose

Sistema cardiovascular: critérios maiores

1. Dilatação do arco aórtico
2. Dissecção da aorta ascendente

Sistema ocular: critério maior

1. Subluxação do cristalino

Sistema neurológico: critério maior

1. Ectasia dural lombosacral

Genético: critérios maiores

1. História familiar confirmada
2. Presença de mutação no gene fibrilina-1 ou haplotipo fibrilina-1

Pela grande diversidade de alterações clínicas, esses pacientes devem ser seguidos por especialistas de múltiplas áreas. Os exames complementares de cada especialidade incluem ecocardiograma, eletrocardiograma, radiologia, densitometria óssea e amostras para análise genética.

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Manuseio cardiovascular na síndrome de Marfan

Devemos nos atentar para os seguintes tópicos:

1. Uso de betabloqueador profilático com o objetivo de diminuir a pressão arterial, a contratilidade, a tensão na parede aórtica, reduzindo os riscos de dissecção e ruptura.
2. Monitorar os fatores de risco: controle dos diâmetros aórticos, dilatação aórtica progressiva, história familiar de dissecção.
3. Avaliação anual ou bi-anual, se houver taxa de crescimento mais rápida dos diâmetros aórticos (≥2mm/ano).
4. Encaminhamento para cirurgia em caso de diâmetros aórticos no seio de valsalva maiores de 5,0 cm (criança) ou 5,5 cm (adulto).
5. Pacientes grávidas têm maior risco de rutura com diâmetros aórticos maiores de 4,0 cm (monitorar).

Take-home message

Enfim, por tratar-se de uma doença que atinge vários sistemas, o seu manejo requer uma abordagem multidisciplinar. Com o tratamento adequado, é possível obter resultados satisfatórios na sobrevida. A indicação de exercício é importante nesses pacientes, pois além do bem estar físico e mental promovido pelo exercício, este atua melhorando a capacidade física, ajudando no controle dos níveis tensionais, aumentando a densidade óssea e ajudando na prevenção de doenças degenerativas, como obesidade, diabetes e aterosclerose. Porém, faz-se necessário avaliações regulares e criteriosas e de forma individual.

Referências:

• Mc Bride ART, Gargan M. Marfan syndrome. Current Orthopedics 2006; 20:418-23.
• Le Parc JM. Marfan syndrome. Orphanet encyclopedia february, 2005 http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-marfan
• De Paepe A, Devereux RB, Dietz HC, Hennekam RC, Pyeritz RE: Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. Am J Med Genet 1996; 62:417–426.
• Dennison A.D, Certo C. Exercise for individuals with Marfan Syndrome. Cardiopulmonary Physical Therapy Journal 2006; 17(3):110-15.
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