SBC: Posicionamento sobre multimodalidade em imagem cardíaca

O posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2026 sobre avaliação multimodalidade em imagem cardíaca em pacientes com doenças sistêmicas estabelece um conceito central para a prática clínica: essas doenças frequentemente cursam com acometimento cardiovascular subdiagnosticado, muitas vezes ainda em fase subclínica, e a utilização racional e integrada dos métodos de imagem é essencial para diagnóstico precoce, estratificação de risco e acompanhamento. 

Do ponto de vista prático, o ecocardiograma transtorácico permanece como exame de primeira linha, com recomendação forte e alta evidência, sendo o principal método inicial para avaliação estrutural, funcional e hemodinâmica. Entretanto, a diretriz enfatiza de forma consistente a necessidade de incorporar a análise da mecânica miocárdica, especialmente o strain longitudinal global, que se consolida como marcador sensível de disfunção subclínica. Essa abordagem modifica a prática, pois reforça que fração de ejeção preservada não exclui doença miocárdica relevante, particularmente em doenças sistêmicas como diabetes, obesidade, amiloidose e doenças reumatológicas. 

A ressonância magnética cardíaca assume papel central e deixa de ser apenas complementar, passando a ser considerada padrão-ouro para caracterização estrutural e tecidual. A utilização de parâmetros como T1 nativo, T2 e volume extracelular permite identificar edema, inflamação, infiltração e fibrose com elevada acurácia, além de fornecer importante valor prognóstico. A presença de realce tardio miocárdico, especialmente em padrões específicos, auxilia na definição etiológica e na estratificação de risco. Essa mudança representa uma evolução importante em relação a documentos anteriores, ao consolidar a caracterização tecidual como eixo diagnóstico fundamental. 

A medicina nuclear também ganha destaque, especialmente na avaliação fisiológica e metabólica. Na prática clínica, o maior impacto ocorre na amiloidose cardíaca, em que a cintilografia com pirofosfato de tecnécio (99mTc-PYP), associada à exclusão de gamopatia monoclonal, permite o diagnóstico não invasivo da forma por transtirretina com alta acurácia, dispensando biópsia endomiocárdica em grande parte dos casos. Esse é um dos avanços mais relevantes da diretriz, com implicação direta na rotina assistencial. 

A diretriz reforça que a multimodalidade não deve ser interpretada como solicitação indiscriminada de exames, mas sim como estratégia sequencial guiada pela suspeita clínica. Em geral, o fluxo recomendado parte do ecocardiograma, seguido de ressonância magnética quando há suspeita de doença infiltrativa ou inflamatória, e utilização direcionada de métodos nucleares ou tomografia conforme a hipótese diagnóstica. 

Amiloidose cardíaca 

O diagnóstico precoce depende de alta suspeição clínica, especialmente diante de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada associada a aumento da espessura ventricular na ausência de hipertensão significativa, além de sinais extracardíacos como síndrome do túnel do carpo, neuropatia ou disautonomia. O ecocardiograma evidencia padrão típico com aumento da espessura biventricular, disfunção diastólica e redução do strain longitudinal global com preservação apical (apical sparing), embora esse achado não seja específico. A ressonância magnética demonstra padrão característico com realce tardio difuso, elevação de T1 e expansão do volume extracelular, podendo atingir valores significativamente elevados. A cintilografia, quando positiva em graus elevados e após exclusão de pico monoclonal, confirma o diagnóstico de amiloidose por transtirretina de forma não invasiva. No seguimento, o ecocardiograma seriado, preferencialmente com strain, é o método de escolha, enquanto a ressonância pode ser utilizada para avaliação mais detalhada de progressão ou resposta terapêutica. 

Vale destacar que a ressonância  permite a distinção entre amiloidose e outras causas de aumento da espessura miocárdica, como cardiomiopatia hipertrófica (CMH) ou hipertensão arterial sistêmica (HAS). A CMH geralmente apresenta espessamento assimétrico e realce localizado, enquanto a hipertrofia por sobrecarga pressórica geralmente não está associada a alterações no T1 ou VEC. O padrão difuso de RT, o aumento marcante do VEC e os valores elevados de T1 nativo são característicos da AC e ajudam a distinguir essa condição de outras hipertrofias miocárdica 

Sarcoidose cardíaca 

Na sarcoidose cardíaca (SC), a diretriz destaca o importante subdiagnóstico clínico em contraste com a alta prevalência em estudos de autópsia, reforçando a necessidade de investigação ativa. O acometimento cardíaco pode se manifestar com bloqueios atrioventriculares, arritmias ventriculares, insuficiência cardíaca e morte súbita. A ressonância magnética e o PET-CT com FDG são fundamentais para identificação de inflamação ativa e fibrose, sendo essenciais na estratificação e condução. 

Vale destacar que o afilamento do segmento basal do septo interventricular, definido como uma espessura < 4 mm, é descrito em 28% dos pacientes com SC. Foi considerado determinante, independente de um desfecho composto por mortalidade por todas as causas, arritmia ventricular sintomática, bradiarritmia com necessidade de implante de marcapasso e admissão por IC. 

Doenças metabólicas 

Nas doenças metabólicas, como diabetes mellitus e obesidade, o documento reforça o conceito de cardiomiopatia subclínica, caracterizada inicialmente por disfunção diastólica e redução do strain, precedendo alterações estruturais mais evidentes. Esse ponto reforça a importância do rastreio precoce com ecocardiografia avançada, especialmente em populações de risco. 

Em pacientes diabéticos, reconhece-se a possibilidade de que mecanismos patofisiológicos próprios do DM afetem diretamente a estrutura e a função miocárdicas. Alterações glicêmicas, como resistência à insulina e disfunção no metabolismo da glicose, promovem efeitos sistêmicos e impactam diretamente o cardiomiócito, comprometendo a utilização de substratos energéticos, a função mitocondrial e o acoplamento excitação-contração. Essa situação caracteriza a cardiomiopatia diabética. 

Doenças reumatológicas 

Nas doenças reumatológicas, como lúpus, artrite reumatoide e esclerose sistêmica, o acometimento cardiovascular é multifacetado, incluindo pericardite, miocardite, valvopatias e doença coronária acelerada. A ecocardiografia é recomendada como método inicial, enquanto a ressonância magnética tem papel fundamental na detecção de inflamação ativa e fibrose miocárdica. 

Doenças de depósito 

Nas doenças de depósito, como hemocromatose e doença de Fabry, a ressonância magnética é central. Na hemocromatose, a quantificação de ferro miocárdico por T2* é padrão-ouro, enquanto na doença de Fabry a redução do T1 nativo é um achado característico que auxilia no diagnóstico diferencial de hipertrofia ventricular. 

Doenças neuromusculares 

Nas doenças neuromusculares, como distrofias musculares, o documento destaca o risco de disfunção ventricular progressiva e arritmias, recomendando rastreio seriado com ecocardiografia e, quando indicado, ressonância magnética para avaliação mais detalhada. 

Conclusão 

De forma geral, a diretriz reforça uma mudança de paradigma na cardiologia clínica: o foco deixa de ser apenas a detecção de doença estabelecida e passa a priorizar a identificação precoce de alterações subclínicas, com uso crescente de ferramentas como strain e caracterização tecidual por ressonância. Além disso, consolida estratégias diagnósticas menos invasivas, como no caso da amiloidose, e reforça a necessidade de integração entre métodos de imagem e contexto clínico para tomada de decisão mais precisa e individualizada.