Risco cardiovascular no paciente diabético: keypoints da nova diretriz

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Este mês a Sociedade Brasileira de Cardiologia, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e a Sociedade Brasileira de Diabetes publicaram uma atualização conjunta da diretriz sobre os cuidados cardiovasculares em pacientes diabéticos.

Antes uma doença glandular, hoje o diabetes melito (DM) é uma patologia sistêmica, cuja principal causa de morte ocorre pela formação das placas de aterosclerose, com consequente risco de IAM, AVC e morte súbita. Por isso a preocupação com os fatores de risco associados e as medidas preventivas. O documento está excelente, muito didático e objetivo. Resumimos aqui para vocês as principais novidades com foco na parte prática.

1. Estratifique o risco cardiovascular

Antigamente, se considerava que todo diabético era de alto risco. Contudo, estudos de acompanhamento mostraram que é possível separar o joio do trigo. De fato, o paciente com DM de longa data é de alto risco para eventos cardiovasculares, os quais podem ocorrer em idade mais precoce e com manifestações clínicas atípicas. Por outro lado, um DM recém diagnosticado, em jovem (como é comum no DM1), pode ainda não apresentar um risco cardiovascular muito acima da média.

Dessa forma, o primeiro passo é a avaliação clínica para estadiar a doença aterosclerótica. Na tabela abaixo, estão os principais fatores e condições a serem observados:

Fator de Risco (A)	Aterosclerose Subclínica (B)	Doença Aterosclerótica (C)
Homem > 49 anos Mulher > 56 anos	Escore cálcio > 10 UI Agatston	SCA ou IAM
Tempo de doença > 10 anos	IMT > 1,5 mm e/ou placa carótida	AVC ou AIT
HFamiliar DAC prematura	Placa de cálcio na angioTC coronárias	Revascularização arterial
Síndrome Metabólica (critério IDF)	ITB < 0,9	Doença arterial periférica (incluindo amputação no DM)
HAS (tratada ou não)	Aneurisma de aorta abdominal	Estenose arterial > 50% (qualquer sítio)
Tabagismo
Filtração glomerular < 60 ml/min/1,73m²
Albuminúria > 30 mg/g (ou 30 mg/24h)
Neuropatia autonômica
Retinopatia diabética

A seguir, classifique o risco cardiovascular conforme a tabela abaixo:

Risco	DAC em 10 anos (%)	Critérios
Baixo	< 10	Homem < 38 anos Mulher < 46 anos Ausência de qualquer critério da tabela 1
Intermediário	10-20	Homem 38 a 49 anos Mulher 46 a 56 anos Ausência de qualquer critério da tabela 1
Alto	20-30	Homem > 49 anos Mulher > 56 anos OU qualquer idade se presença de: -Fatores de Risco (A) ou -Aterosclerose Subclínica (B) -Ausência de doença aterosclerótica (C)
Muito Alto	> 30	Qualquer idade na presença de doença aterosclerótica (C)

Outros pontos de interesse:

No paciente de risco intermediário, a utilização de testes para pesquisar doença aterosclerótica subclínica pode ajudar a melhorar a estratificação de risco, pois se algum destes vier “positivo”, o paciente será automaticamente reclassificado como “Alto Risco”. Das opções, o escore de cálcio é o teste mais estudado e com melhor poder de estratificar o risco, com a vantagem de não usar contraste.

Não há indicação para pesquisa de isquemia silenciosa de rotina, nem para realização rotineira de angioTC das coronárias. A realização de um ECG anual foi colocada como nível IIa (B), isto é, pode ser feita, embasada na ideia que é um teste simples e de baixo custo, já realizado de rotina na maioria das consultas cardiológicas. Por outro lado, os testes funcionais não devem ser realizados em pacientes assintomáticos, a não ser nas seguintes condições:

ECG basal alterado
Sintomas equivalentes anginosos, como dispneia aos esforços
Doença arterial não-coronariana, como sopro carotídeo, AVC/AIT e/ou doença arterial periférica
Escore cálcio muito alto (> 400 UI)

2. Defina o tratamento

Glicemia

Com base em evidências mais recentes, a diretriz recomenda o controle “rigoroso” da glicemia para pacientes mais jovens e com boa expectativa de vida. Neste cenário, o alvo é manter uma hemoglobina glicada < 7,0%, pois poderia reduzir o risco de complicações cardiovasculares (e não só as microvasculares). Por outro lado, pacientes com doença avançada e lesões de órgão-alvo extensas podem manter uma glicemia menos rígida, com glicada em torno 8,0%.

No hospital, ainda há controvérsias do melhor esquema de controle glicêmico. A diretriz recomenda manter níveis entre 130-200 mg/dl, usando esquema endovenoso se necessário, em especial nos pacientes com IAM extenso e no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Nesta última situação, a diretriz recomenda inclusive manter a glicemia entre 120-150 mg/dl.

A metformina continua como droga de 1ª linha ambulatorialmente, e não há preferência por um agente de segunda linha, sendo as opções consideradas “equivalentes”. Contudo, estudos recentes vêm mostrando que os inibidores da SGLT-2 (empaglifozina e canaglifozina) e os análogos da GLP-1 (liraglutida) podem reduzir o risco de eventos cardiovasculares em diabéticos de alto e muito alto risco cardiovascular. Em pacientes com DM2 e hemoglobina glicada > 8,5%, deve ser considerado o início simultâneo de dois hipoglicemiantes orais.

Aterosclerose

Seguindo a linha mais moderna, a indicação de estatina deixa de se basear somente no valor de LDL e passa a agregar o conceito de risco cardiovascular. As indicações são as mesmas da nova diretriz brasileira de dislipidemia e estão resumidas na tabela abaixo. Lembrando que em pacientes de muito alto risco, indica-se estatina de alta potência (atorvastatina ou rosuvastatina) na dose máxima tolerada independente das metas da tabela. Na SCA, a estatina deve ser iniciada nas primeiras 24h.

As exceções são o paciente em diálise e a ICFER avançada (NYHA III ou IV), de causa não-isquêmica, para os quais os benefícios de começar estatina não estão comprovados. Mas atenção: pela diretriz, pacientes que já estejam em uso de estatina devem mantê-la! Só o início que não é recomendado.

Os fibratos mantêm a indicação de só serem iniciados em pacientes com TG > 500 mg/dl!

Risco	Meta de Redução do LDL*	Meta LDL**	Meta não-HDL**	Indicação Estatina
Baixo	30-50	<100	<130	Opcional
Intermediário	30-50	<100	<130	Recomendado
Alto	>50	<70	<100	Altamente Recomendado
Muito Alto	>50	<50	<80	Obrigatório

*Em pacientes sem uso prévio de estatina, utilizar a dose necessária para obter esta redução no LDL. Lembrando que a diretriz recomenda estatina para todos os diabéticos com LDL > 160 mg/dl, mesmo os de baixo risco!
**Em pacientes que já usam estatina, ajustar a dose para obter esta meta de LDL e colesterol não-HDL.

O AAS é importante droga de prevenção de eventos cardiovasculares em pacientes com aterosclerose e a diretriz recomenda avaliar seu uso como profilaxia primária nos pacientes de alto risco (tabela 1) e idade > 65 anos. Nos pacientes de muito alto risco, há indicação de AAS, pois já se enquadra como profilaxia secundária.

Pressão Arterial

Entramos aqui em área controversa, em especial após a publicação das diretrizes de HAS da AHA/ACC em 2017. A diretriz brasileira coloca como pontos-chave:

– Em pacientes com DM sem doença aterosclerótica (C, tabela 1), a meta é PA < 130/80 mmHg, se os anti-hipertensivos forem bem tolerados. Mas em pacientes que cheguem com PA > 180/110 mmHg, a redução deve ser gradual, evitando quedas bruscas na PA. Do mesmo modo, PA < 120/70 não parece trazer benefícios neste grupo de pacientes.

– DM + albuminúria (> 30 mg/g ou 30 mg/24h): meta PA < 130/80 mmHg.

No restante, não há novidades em relação às diretrizes de HAS. iECA ou BRA, bloqueadores dos canais de cálcio diidropiridínicos (BCC) e diuréticos são todas opções de primeira linha. Mas iECA e BRA continuam como drogas preferenciais, sendo 1ª linha naqueles com albuminúria, e a associação de uma delas com BCC, a preferência caso haja necessidade de mais de um anti-hipertensivo.

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