Risco cardiovascular no paciente diabético: keypoints da diretriz 2018 da ADA

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Em todo início de ano, a American Diabetes Association (ADA) publica recomendações para o diagnóstico e tratamento do diabetes melito tipos 1 e 2. O documento deste ano era muito aguardado por conta das mudanças propostas no controle da hipertensão arterial sistêmica pela AHA/ACC. Nós preparamos um texto com as principais recomendações, de modo prático e objetivo.

Diagnóstico

Na avaliação clínica, dê especial atenção à capacidade funcional e como o paciente se sente durante atividades que envolvam esforço físico – veja bem, não é apenas “exercício”, mas sim qualquer atividade do cotidiano. O exame físico costuma ser normal em pacientes com coronariopatia, porém dicas importantes podem ser sinais de doença arterial periférica – faça o índice tornozelo-braquial – e a presença de sinais de IC.

Na tabela abaixo listamos os principais exames complementares e suas indicações no paciente diabético. As evidências são melhores quando o risco cardiovascular é maior: pacientes com DM tipo 2 no diagnóstico e aqueles com tipo 1 em 5 a 10 anos após diagnóstico.

Exame	Indicações
Pressão Arterial	É parte do exame físico, e deve ser aferida em dois momentos em pelo menos duas consultas. A diretriz é explícita em recomendar a adoção da medida domiciliar como rotina no paciente diabético.
Albuminúria	Além de marcador de lesão renal, indica dano endotelial.
Lipidograma	O LDL e o colesterol não-HDL são os principais parâmetros a serem avaliados.
Teste ergométrico	Assunto controverso. Não há evidências para exames de rotina no paciente assintomático, podendo ser exceção duas situações: 1.Presença doença vascular arterial (periférica e/ou cerebrovascular e/ou aorta).2.Praticante de atividade física moderada-a-intensa.

Estimando o risco cardiovascular

No paciente diabético, as calculadoras baseadas no ASCVD e em Framingham (escore de risco global) têm limitações. Por isso, a estratificação do risco cardiovascular baseia-se em:

Baixo Risco	< 40 anos Ausência outros fatores de risco*
Risco Moderado	40-75 anos < 40 anos + fator de risco
Alto Risco	Presença doença aterosclerótica conhecida Ou 40-75 anos + fator de risco

*Hipertensão, tabagismo, dislipidemia.

 

O paciente com > 75 anos foi pouco estudado e a diretriz recomenda uma avaliação do seu estado geral, do frailty e comorbidades. Pacientes com boa saúde e maior expectativa de vida devem ser tratados como aqueles entre 40-75 anos.

Tratamento

As diretrizes recentes consagraram a metformina como primeira opção de tratamento no paciente diabético tipo 2 e deixaram em aberto a escolha da segunda droga, caso necessária. No documento atual da ADA, eles citam três estudos com os inibidores do SGLT-2, que mostram redução no risco cardiovascular. Para as três drogas há apenas um ensaio clínico, mas todos com desfecho favorável. Por isso, muitos pesquisadores já recomendam os inibidores do SGLT-2 como segunda opção no tratamento do diabético tipo 2 com maior risco cardiovascular.

Hipertensão Arterial Sistêmica

Era o tema mais polêmico. Isso porque o grande estudo recente avaliando metas da PA em diabéticos, o ACCORD BP, não mostrou benefícios em redução do risco CV com a redução mais intensa da PA. Na verdade, houve redução do risco de AVC, neutralidade para risco de IAM, mas maior risco de eventos adversos, em especial hipotensão e piora da função renal. Só que metanálises posteriores e o estudo SPRINT sugerem que alguns pacientes podem se beneficiar de uma estratégia de maior controle da PA, de modo que a AHA e a ACC mudaram a definição de HAS em não diabéticos!! Se quiser se aprofundar no tema, veja nossa reportagem prévia sobre o assunto em diabéticos e sobre a nova diretriz da AHA/ACC.

Na diretriz da ADA, a recomendação é:

• Meta universal PA < 140/90 mmHg
• Pacientes selecionados meta PA < 130/80 mmHg

Quem seriam estes pacientes selecionados? Aqueles que toleram bem a medicação, com pouco efeito colateral (especial atenção à função renal!), bem como apresentarem maior risco de AVC.

Outro aspecto importante diz respeito à escolha do anti-hipertensivo. iECA e BRA ficam como 1ª escolha apenas na presença de doença renal e/ou microalbuminúria, e não em todos os diabéticos!! Além disso, a associação de iECA e BRA é contraindicada!

Outras Medidas Terapêuticas

Medidas Não-Farmacológicas	Redução consumo sal Dieta DASH ou Mediterrâneo Perda peso, combate à obesidade Exercícios físicos regulares
Estatina	Depende do risco cardiovascular. Está indicada: Risco Moderado: dose moderada Alto Risco: dose máxima
AAS (se alérgico, use clopidogrel)	Na dose 81-162 mg. Profilaxia secundária: sempre Profilaxia primária: assunto controverso     ≥ 50 anos + fator de risco* Associação AAS + clopidogrel apenas após SCA e/ou colocação stent
Fibrato	Apenas para redução do risco de pancreatite quando ≥ 500 mg/dl Não use gemfibrozil em associação com estatina

*Hipertensão, dislipidemia, tabagismo, albuminúria e/ou história familiar de evento cardiovascular (IAM, AVC ou morte).

 

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Referências:

• Chamberlain JJ et al. Cardiovascular disease and risk management: Review of the American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes 2018. Ann Intern Med 2018 || https://doi.org/10.7326/M18-0222