Qual o melhor escore para predizer sangramento na FA?

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais prevalente na prática clínica e está associada a aumento substancial do risco de AVC e embolia sistêmica, tornando a anticoagulação oral fundamental para grande parte dos pacientes. A introdução dos anticoagulantes orais diretos (DOACs) representou um avanço importante em relação aos antagonistas da vitamina K, com melhor perfil de segurança, maior praticidade e menor necessidade de monitorização. Entretanto, eventos hemorrágicos continuam sendo uma das principais complicações da anticoagulação e frequentemente influenciam decisões terapêuticas, intensidade do seguimento e até mesmo a prescrição inadequada de anticoagulantes. 

Nesse contexto, escores de risco hemorrágico são amplamente utilizados para auxiliar na estratificação de risco. O HAS-BLED permanece sendo o escore mais utilizado na prática clínica e continua recomendado pelas diretrizes atuais, apesar de ter sido originalmente desenvolvido em populações tratadas com antagonistas da vitamina K e apresentar apenas desempenho discriminatório moderado em pacientes em uso de DOACs. O ORBIT surgiu posteriormente como alternativa simplificada, incorporando variáveis como idade, anemia, insuficiência renal, sangramento prévio e uso concomitante de antiagregantes. Mais recentemente, foi desenvolvido o DOAC score, derivado inicialmente do estudo RE-LY e posteriormente validado em registros contemporâneos, com o objetivo de incorporar variáveis mais específicas da era dos DOACs. 

O DOAC score inclui variáveis mais detalhadas relacionadas ao risco hemorrágico em pacientes anticoagulados com DOACs, incluindo estratificação mais refinada da função renal, baixo peso corporal, diabetes, hipertensão, diferentes padrões de uso de antiagregantes plaquetários e anti-inflamatórios não esteroidais, além de histórico hemorrágico e hepatopatia. Em teoria, isso poderia proporcionar melhor discriminação de risco em comparação aos escores tradicionais. Contudo, estudos individuais produziram resultados heterogêneos, tornando incerta sua real superioridade clínica. 

Woman, doctor and heart beat with senior patient for healthcare checkup or visit in hospital. Female person, health worker or cardiologist listening with stethoscope for elderly client or examination.

Métodos 

Recentemente, foi publicada uma metanálise no Clinical Cardiology comparando diretamente o desempenho do DOAC score versus HAS-BLED e ORBIT em pacientes com FA em uso de DOACs. Foram incluídos 9 estudos, totalizando 12 coortes e 89.688 pacientes provenientes de registros internacionais da Ásia, Europa e América do Norte. Os estudos incluíram pacientes tratados com dabigatrana, rivaroxabana, apixabana e edoxabana, com seguimento variando entre 1 e 5 anos. O principal desfecho analisado foi sangramento maior, geralmente definido pelos critérios da International Society on Thrombosis and Hemostasis (ISTH). Alguns estudos também avaliaram hemorragia intracraniana, sangramento gastrointestinal e sangramento clinicamente relevante não maior (CRNMB). 

Na análise agrupada, o DOAC score apresentou desempenho discretamente superior ao HAS-BLED para predição de sangramento maior. Apesar disso, o ganho absoluto de discriminação foi relativamente modesto. Para outros desfechos hemorrágicos, incluindo hemorragia intracraniana, sangramento gastrointestinal e sangramento clinicamente relevante não maior, não houve diferenças significativas entre os escores. Quando comparado ao ORBIT, o desempenho do DOAC score foi essencialmente semelhante. Esses achados sugerem que, embora o DOAC score apresente algum ganho em relação ao HAS-BLED, ele não parece superar de maneira consistente o ORBIT. 

Resultados 

Um ponto particularmente interessante da metanálise foi a análise de reclassificação de risco. Os resultados foram bastante heterogêneos entre os estudos. Algumas coortes, especialmente asiáticas, demonstraram melhora significativa nos índices de reclassificação com o DOAC score. Em uma grande coorte taiwanesa, o DOAC score apresentou melhora significativa em relação ao HAS-BLED, sugerindo possível benefício em populações asiáticas, nas quais fatores genéticos, menor peso corporal e diferenças farmacocinéticas podem influenciar o risco hemorrágico. Entretanto, outros estudos europeus não demonstraram benefício incremental relevante do DOAC score sobre HAS-BLED ou ORBIT. 

As análises de calibração também revelaram resultados inconsistentes. Em geral, os três escores apresentaram calibração aceitável em pacientes de baixo e moderado risco. Contudo, tanto o HAS-BLED quanto o DOAC score tenderam a superestimar o risco hemorrágico em pacientes de alto risco. Isso é particularmente relevante na prática clínica atual, considerando que os registros contemporâneos de pacientes em uso de DOACs apresentam taxas absolutas relativamente baixas de sangramento maior, refletindo maior segurança terapêutica em comparação à era dos antagonistas da vitamina K. 

De maneira geral, a principal mensagem da metanálise é que o DOAC score parece representar um refinamento incremental, mas não revolucionário, da estratificação de risco hemorrágico em pacientes com FA anticoagulados com DOACs. Embora apresente discriminação estatisticamente superior ao HAS-BLED para sangramento maior, nenhum dos modelos avaliados alcançou alta capacidade preditiva. Isso evidencia uma limitação inerente à predição de sangramento, fenômeno multifatorial, dinâmico e frequentemente influenciado por variáveis que mudam ao longo do tempo, como função renal, fragilidade, anemia, interações medicamentosas e progressão de comorbidades. 

Os autores reforçam um conceito extremamente importante e alinhado às diretrizes contemporâneas: escores hemorrágicos não devem ser utilizados para contraindicar anticoagulação, mas sim para identificar fatores de risco potencialmente modificáveis e direcionar maior vigilância clínica. Isso é particularmente relevante porque muitos pacientes de maior risco hemorrágico também são justamente aqueles com maior risco tromboembólico absoluto. 

A metanálise também destaca a tendência crescente de desenvolvimento de modelos dinâmicos e baseados em inteligência artificial para predição hemorrágica. Estudos recentes utilizando machine learning e modelos longitudinais vêm tentando incorporar variáveis dinâmicas, biomarcadores e mudanças clínicas ao longo do tempo, potencialmente oferecendo melhor desempenho do que os escores estáticos atuais. 

Entre as principais limitações da metanálise destacam-se a heterogeneidade entre as populações incluídas, diferenças regionais importantes, número relativamente pequeno de estudos para alguns desfechos específicos e predominância de estudos observacionais. Outro ponto importante é que todos os escores foram aplicados utilizando apenas características basais dos pacientes, sem incorporar variáveis dinâmicas ao longo do seguimento. 

Conclusão 

Essa metanálise sugere que o DOAC score oferece melhora discreta, porém estatisticamente significativa, na predição de sangramento maior em pacientes com FA em uso de DOACs quando comparado ao HAS-BLED, apresentando desempenho semelhante ao ORBIT. Entretanto, a magnitude do benefício é relativamente modesta, e nenhum escore demonstrou excelente capacidade discriminatória. Os resultados reforçam que ferramentas de risco hemorrágico devem ser utilizadas como instrumentos auxiliares de avaliação clínica e não como determinantes isolados para decisões sobre anticoagulação.