Procedimentos coronarianos podem ter alta no mesmo dia?

Nos últimos anos houve aumento do número de procedimentos coronarianos percutâneos realizados em apenas um dia, no qual se realiza admissão, procedimento e alta no mesmo dia e são chamados em inglês de day-cases.  Essa prática otimiza recursos e melhora o conforto do paciente, porém ainda não há protocolos bem estabelecidos.  

A padronização desse tipo de abordagem permite um manejo pré, peri e pós procedimento mais seguro e para isso é necessário identificar o paciente ideal, avaliar as indicações clínicas e o tipo de procedimento mais adequado.  

Recentemente foi publicado um consenso sobre o assunto, com objetivo de auxiliar a otimizar o cuidado desses pacientes, mantendo máximas segurança e eficácia. Abaixo seguem os principais pontos. 

Objetivo 

O objetivo é minimizar internações sem gerar maior risco relacionado ao procedimento. Há benefício para o paciente, com redução do risco de infecções relacionadas a assistência à saúde e maior conforto, e para o hospital, com melhor alocação de recursos.  

Avaliação pré procedimento 

Recomenda-se uma avaliação completa a partir de protocolo padronizado associado a avaliação das características dos pacientes, como aspectos sociais, fragilidade e a capacidade de compreender as informações de saúde. 

Características como idade, sexo, educação, etnia, fonte pagadora, perfil de alto risco do paciente, comorbidades, disfunção renal, status cardíaco e intervenções multiarteriais não parecem influenciar nos desfechos, porém tem impacto na logística do hospital e satisfação do paciente, devendo ser levados em consideração.  

É importante também considerar a presença de alergias, pois tem impacto no planejamento e monitorização pós procedimento, e o risco de lesão renal aguda (LRA), que pode ser atenuado pela identificação do paciente de maior risco, realização de hidratação periprocedimento, suspensão de medicações nefrotóxicas e uso de baixa dose de contraste.  

Pacientes com doença renal crônica (DRC) avançada (taxa de filtração glomerular < 30mL/min/1,73m2) podem ser considerados para angiografia coronária, porém idealmente não para intervenção coronária percutânea (ICP). Já os com DRC moderada podem ser considerados para ambos os procedimentos quando o volume estimado de contraste é menor que 100mL. Também pode-se considerar hidratação endovenosa durante o período de observação e a creatinina deve ser dosada em 24 horas, ambulatorialmente, para detecção de sinais precoces de LRA.  

Também é fundamental avaliar se o paciente concorda com a proposta de internação por apenas um dia e se isso é possível do ponto de vista logístico, que vai depender se seu local de moradia é próximo de um hospital e se há rede de apoio para auxiliá-lo no primeiro dia pós procedimento.  

Fragilidade tem relação com mortalidade, complicações e maior tempo de internação e deve ser levada em consideração. Ainda, o paciente deve ser informado sobre o procedimento, risco de complicações, importância da aderência medicamentosa e plano de seguimento e as informações devem ser passadas de forma adaptada para cada paciente, para bom entendimento. 

A indicação vai depender da avaliação de possíveis complicações relacionadas ao procedimento e ao paciente. A coronariografia não apresenta aumento de complicações quando realizada com internação por um dia, já a ICP deve ser idealmente eletiva, já que a maioria dos estudos excluiu pacientes com quadros agudos. 

Quando o paciente utiliza medicação antiplaquetária, esta deve ser mantida no dia do procedimento. Quando não utiliza inibidor de P2Y12, uma dose de ataque deve ser realizada se houver proposta de angioplastia, preferencialmente 600mg de clopidogrel no dia anterior.  

Caso o paciente utilize anticoagulante e seja submetido a coronariografia diagnóstica, com baixo risco de ICP, a medicação pode ser mantida e o exame deve ser feito por via radial. Caso a proposta seja ICP complexa, a anticoagulação geralmente deve ser suspensa.  

Antagonistas de vitamina K devem ser suspensos três dias antes e a ponte com heparina deve ser realizada se houver indicação. Já os anticoagulantes orais diretos usados 1x ao dia devem ser suspensos no dia do procedimento e os usados 2x ao dia devem ser suspenso 12 horas antes.  

Alguns exames complementares são necessários. Hemograma, coagulograma, avaliação de status inflamatório, função renal e hepática devem ser realizados até um mês antes do procedimento. Ecocardiograma de até 6 meses deve estar disponível em todos os casos e se houver insuficiência cardíaca, peptídeos natriuréticos em aumento ou sopro novo este exame deve ser repetido.  

Procedimento 

A via de acesso radial é o padrão ouro, pois apresenta menor taxa de complicações de sangramento comparado a femoral, além de ser mais fácil de monitorar no ambiente extra-hospitalar. A via femoral continua uma possibilidade, devendo ser guiada por ultrassonografia e maior tempo de observação pós procedimento (pelo menos 6 horas), com a hemostasia muito bem avaliada antes da alta. 

A coronariografia é um procedimento de baixo risco e indicação de primeira linha de internação por um dia. Em caso de complicação deve-se suspender esse planejamento, mantendo o paciente internado, e em caso de necessidade de intervenção deve-se rediscutir de acordo com a proposta de tratamento.  

Em caso de ICP imediata mantém-se o período de observação, se não houver complicações não há benefício de internação mais prolongada. ICP multiarterial, de lesões complexas ou calcificadas não são contraindicação, porém não há estudos prospectivos robustos. Quando há necessidade de altas doses de contraste (>250mL) ou o procedimento é muito longo (>150 minutos), a internação por apenas um dia deve ser evitada. 

Avaliação pós procedimento 

O período de observação após o procedimento é fundamental para a segurança do paciente e qualquer evento adverso deve ser registrado. Caso necessário, o paciente deve permanecer internado. O tempo habitual de observação é de 6 horas e todos devem realizar eletrocardiograma (ECG) e ter medidas de PA seriadas. Esse tempo pode ser reduzido para 2-4 horas a depender se foi apenas exame diagnóstico e dos critérios de hemostasia. 

Deve-se avaliar a ocorrência de reações alérgicas, dor torácica, alterações neurológicas, alterações de pressão arterial ou do ECG. 

A hemostasia e avaliação do sítio de punção são essenciais e complicações relacionadas ao sítio de punção correspondem a grande parte dos eventos adversos (1-16%). O paciente deve ser informado sobre o período de repouso pós alta, geralmente por 24 a 72 horas, e sobre o reconhecimento de potenciais complicações tardias. 

Além disso, é extremamente importante que os médicos separem um período para explicar o tratamento de longo prazo aos pacientes. O tratamento antitrombótico deve ser definido antes da alta e, caso iniciado na internação, o paciente deve receber quantidade adequada de comprimidos para pelo menos três dias. 

Caso o paciente utilize anticoagulantes, deve receber a primeira dose na manhã seguinte ao procedimento quando utilizado 1x ao dia ou na noite do mesmo dia do procedimento quando utilizado 2x ao dia. 

Orientações pós alta 

As orientações devem ser claras, com objetivo de garantir uma alta segura. Os curativos devem ser removidos no dia seguinte ao procedimento e o paciente não deve praticar natação por 5 a 7 dias, carregar peso ou realizar atividades pesadas por 3 a 7 dias. 

Também deve receber orientações em relação a dirigir e retornar ao trabalho, que vai depender do procedimento, medicações e condição médica no geral. Os pacientes devem realizar seguimento ambulatorial, com consulta de controle em uma semana se o procedimento foi de alto risco. 

Comentários e conclusão 

A realização de procedimento coronarianos percutâneos com internação por apenas um dia é segura e tem diversos benefícios, tanto para os serviços de saúde quanto para os pacientes. Porém, esse tipo de abordagem deve ser cuidadosamente avaliado, principalmente com a seleção adequada dos pacientes. Em caso de complicações, o ideal é prosseguir com internação por tempo mais prolongado.