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Por que avaliar pressão pulmonar na IC?

Recentemente, foi publicado no JACC: Heart Failure um estudo que avaliou a relação entre a pressão da artéria pulmonar medida ambulatorialmente e o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca.

A hipótese central é que a pressão da artéria pulmonar possa funcionar como um biomarcador hemodinâmico dinâmico de risco em pacientes com insuficiência cardíaca crônica.

Esse conceito é clinicamente relevante porque a congestão pode se modificar antes da piora clínica evidente, e a monitorização hemodinâmica ambulatorial pode ajudar a identificar trajetórias de maior ou menor risco.

Como foi conduzido o estudo?

Trata-se de uma análise retrospectiva com dados individuais de quatro estudos prévios que utilizaram o CardioMEMS: CHAMPION, GUIDE-HF, US PAS e MEMS-HF.

Foram reunidos 4.342 pacientes, dos quais 4.019 tinham dados adequados para análise da pressão basal e 3.660 tinham medidas pareadas no basal e aos 6 meses.

Foram incluídos pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e preservada, independentemente da alocação original para tratamento guiado por hemodinâmica ou grupo controle.

O que foi medido?

O objetivo principal foi avaliar se a pressão da artéria pulmonar basal predizia hospitalização por insuficiência cardíaca e se mudanças dessa pressão ao longo do tempo se associavam a mudanças no risco de hospitalização.

Foram avaliadas separadamente as pressões pulmonares sistólica, diastólica e média.

A pressão basal não correspondeu a uma medida isolada. Foi utilizada a média das leituras ambulatoriais dos primeiros 14 dias após o implante.

Da mesma forma, o valor de 6 meses foi a média dos 14 dias imediatamente anteriores à avaliação.

O desfecho analisado foi o tempo até a primeira hospitalização por insuficiência cardíaca, com acompanhamento limitado a 2 anos.

O que a pressão pulmonar basal mostrou?

O primeiro resultado importante foi uma relação praticamente linear entre a pressão pulmonar basal e o risco de hospitalização: quanto maior a pressão, maior o risco subsequente.

Para cada aumento de 1 mmHg da pressão pulmonar diastólica, houve aumento de aproximadamente 4,3% no risco de hospitalização.

Para a pressão pulmonar sistólica, o aumento foi de aproximadamente 2,1% por mmHg.

Portanto, o estudo não sugere apenas um valor de corte a partir do qual o paciente passa a ter risco, mas um gradiente contínuo: pressões progressivamente maiores se associam a risco progressivamente maior.

A trajetória da pressão também importa?

O achado mais interessante foi a relação entre a mudança da pressão ao longo do tempo e o risco subsequente.

Para a pressão pulmonar diastólica, cada aumento de 1 mmHg entre o basal e 6 meses esteve associado a aproximadamente 4% de aumento no risco posterior de hospitalização.

Inversamente, cada redução de 1 mmHg esteve associada a redução semelhante do risco.

Na análise categórica, pacientes que reduziram a pressão diastólica em pelo menos 2 mmHg apresentaram redução de 16,1% no risco de hospitalização em comparação com aqueles sem mudança relevante.

Já aqueles cuja pressão diastólica aumentou pelo menos 2 mmHg apresentaram aumento de 50,1% no risco.

Para a pressão sistólica, uma redução de pelo menos 3 mmHg associou-se à redução de 19,8% no risco, enquanto aumento de pelo menos 3 mmHg associou-se a aumento de 30,9%.

Esse resultado cria uma mensagem fisiopatológica coerente: não importa apenas a pressão que o paciente apresenta inicialmente, mas também sua trajetória.

Pacientes que começam com pressões baixas e permanecem baixos apresentam melhor prognóstico. Aqueles que começam com pressões elevadas e permanecem elevados têm pior prognóstico. E pacientes cuja pressão sobe ou desce ao longo do acompanhamento migram, respectivamente, para maior ou menor risco.

Pressão sistólica, diastólica ou média: qual prediz melhor?

Os autores inicialmente imaginavam que a pressão diastólica pudesse ter maior capacidade prognóstica.

Isso faria sentido porque, na ausência de doença vascular pulmonar pré-capilar importante, a pressão pulmonar diastólica reflete mais diretamente as pressões venosa pulmonar, atrial esquerda e diastólica ventricular esquerda.

Entretanto, isso não ocorreu.

As pressões sistólica, diastólica e média foram preditores independentes e comparáveis de hospitalização por insuficiência cardíaca.

Portanto, do ponto de vista prognóstico, não parece haver uma medida claramente superior às outras.

O efeito foi igual na ICFER e na ICFEP?

A associação entre maior pressão pulmonar e maior risco esteve presente tanto na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) quanto na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP).

Entretanto, para uma mesma pressão pulmonar, os pacientes com ICFER apresentaram maior risco de hospitalização do que aqueles com ICFEP.

Ao final de 2 anos, a sobrevida livre de hospitalização foi de 61,0% na ICFER e 71,1% na ICFEP.

Isso mostra que a pressão pulmonar é um determinante importante do prognóstico, mas não explica todo o risco. O próprio fenótipo da insuficiência cardíaca também importa.

Há, porém, uma ressalva: quando os autores analisaram especificamente a mudança da pressão aos 6 meses no subgrupo com ICFEP, a associação foi estatisticamente mais robusta na ICFER do que na ICFEP.

Quais são as limitações?

A principal limitação é que se trata de uma análise retrospectiva de dados de estudos anteriores.

Portanto, o estudo demonstra associação e capacidade prognóstica, mas não estabelece causalidade.

Por exemplo, não é possível concluir diretamente que reduzir a pressão diastólica em 2 mmHg causa redução de 16,1% nas hospitalizações.

O que o estudo demonstrou é que pacientes que apresentaram essa redução tiveram risco subsequente 16,1% menor.

Esses pacientes podem ter apresentado, simultaneamente, melhor resposta ao diurético, maior adesão, menor ingestão de sódio, melhor função renal ou outros fatores não completamente capturados pelos modelos.

Assim, a pressão da artéria pulmonar pode funcionar ao mesmo tempo como marcador da congestão, marcador da resposta ao tratamento e possível mediador do risco.

Outra limitação é que a análise da mudança aos 6 meses só pôde incluir pacientes que sobreviveram, permaneceram no estudo e tinham medidas válidas nesse momento.

A amostra caiu de 4.019 para 3.660 pacientes, criando potencial viés de seleção.

Além disso, os autores avaliaram apenas o tempo até a primeira hospitalização, e não hospitalizações recorrentes, o que é particularmente relevante na insuficiência cardíaca.

Também foram combinados estudos com desenhos, períodos e durações de acompanhamento diferentes, embora os modelos tenham sido ajustados para o estudo de origem.

Existe ainda um conflito de interesse relevante: o estudo foi financiado pela Abbott, fabricante do CardioMEMS. Os dados também não foram disponibilizados publicamente. Isso não invalida os resultados, mas aumenta a importância de interpretar as conclusões considerando possível viés de patrocínio.

Mensagem prática

A pressão da artéria pulmonar parece funcionar como um biomarcador hemodinâmico dinâmico de risco em pacientes com insuficiência cardíaca crônica.

Não importa apenas o valor absoluto: a tendência também é relevante para o prognóstico.

O take-home message é que, quanto maior a pressão pulmonar, maior o risco de hospitalização. E, provavelmente ainda mais importante, quando a pressão sobe ao longo do tempo, o risco aumenta.

O estudo fortalece a pressão da artéria pulmonar como marcador prognóstico e como possível alvo para orientar o manejo hemodinâmico.

No entanto, por se tratar de análise retrospectiva, os achados não permitem transformar diretamente a associação entre queda da pressão e menor hospitalização em relação causal.