Pressão pulmonar prediz hospitalização por insuficiência cardíaca?

Recentemente, foi publicado no JACC: Heart Failure um estudo que avaliou a relação entre a pressão da artéria pulmonar medida ambulatorialmente e o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca.

O objetivo principal foi responder se a pressão da artéria pulmonar basal prediz hospitalização por insuficiência cardíaca e, principalmente, se mudanças dessa pressão ao longo do tempo se associam a mudanças no risco de hospitalização.

Como foi conduzido o estudo?

Trata-se de uma análise retrospectiva com dados individuais de quatro estudos prévios que utilizaram o CardioMEMS:

• CHAMPION;
• GUIDE-HF;
• US PAS;
• MEMS-HF.

Foram reunidos 4.342 pacientes, dos quais 4.019 tinham dados adequados para a análise da pressão basal e 3.660 tinham medidas pareadas no basal e aos 6 meses.

Foram incluídos pacientes com insuficiência cardíaca tanto com fração de ejeção reduzida quanto preservada, independentemente da alocação original para tratamento guiado por hemodinâmica ou grupo controle.

O que foi avaliado?

Foram avaliadas separadamente as pressões pulmonares sistólica, diastólica e média.

A pressão basal não correspondia a uma medida isolada: foi utilizada a média das leituras ambulatoriais dos primeiros 14 dias após o implante.

Da mesma forma, o valor de 6 meses foi a média dos 14 dias imediatamente anteriores à avaliação.

O desfecho analisado foi o tempo até a primeira hospitalização por insuficiência cardíaca, com acompanhamento limitado a 2 anos.

Qual foi a relação entre pressão basal e hospitalização?

O primeiro resultado importante foi uma relação praticamente linear entre a pressão pulmonar basal e o risco de hospitalização: quanto maior a pressão, maior o risco subsequente.

Para cada aumento de 1 mmHg da pressão diastólica, houve aumento de aproximadamente 4,3% no risco de hospitalização.

Para a pressão sistólica, o aumento foi de aproximadamente 2,1% por mmHg.

Portanto, não parece existir simplesmente um valor de corte a partir do qual o paciente passa a ter risco. Existe um gradiente contínuo, no qual pressões progressivamente maiores estão associadas a risco progressivamente maior.

A trajetória da pressão pulmonar importa?

O achado mais interessante foi a relação entre a mudança da pressão ao longo do tempo e o risco subsequente.

Para a pressão diastólica, cada aumento de 1 mmHg entre o basal e 6 meses esteve associado a aproximadamente 4% de aumento no risco posterior de hospitalização.

Inversamente, cada redução de 1 mmHg esteve associada a redução semelhante do risco.

Na análise categórica, pacientes que reduziram a pressão diastólica em pelo menos 2 mmHg apresentaram redução de 16,1% no risco de hospitalização em comparação com aqueles sem mudança relevante.

Já aqueles cuja pressão aumentou pelo menos 2 mmHg apresentaram aumento de 50,1% no risco.

Para a pressão sistólica, uma redução de pelo menos 3 mmHg associou-se a redução de 19,8% no risco, enquanto aumento de pelo menos 3 mmHg associou-se a aumento de 30,9%.

Isso cria uma mensagem fisiopatológica coerente: não importa apenas a pressão que o paciente apresenta inicialmente, mas também sua trajetória.

Pacientes que começam com pressões baixas e permanecem baixos apresentam o melhor prognóstico; aqueles que começam com pressões elevadas e permanecem elevados apresentam o pior.

Pacientes cuja pressão sobe ou desce ao longo do acompanhamento migram, respectivamente, para maior ou menor risco.

Qual medida de pressão foi melhor preditora?

Os autores inicialmente imaginavam que a pressão diastólica pudesse ter maior capacidade prognóstica, porque, na ausência de doença vascular pulmonar pré-capilar importante, ela reflete mais diretamente as pressões venosa pulmonar, atrial esquerda e diastólica ventricular esquerda.

Entretanto, isso não ocorreu.

As pressões sistólica, diastólica e média foram preditores independentes e comparáveis de hospitalização.

Portanto, do ponto de vista prognóstico, não parece haver uma medida claramente superior às outras.

O achado vale para ICFER e ICFEP?

Em relação à fração de ejeção, a associação entre maior pressão pulmonar e maior risco esteve presente tanto na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) quanto na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP).

Entretanto, para uma mesma pressão pulmonar, os pacientes com ICFER apresentaram risco maior de hospitalização do que aqueles com ICFEP.

Ao final de 2 anos, a sobrevida livre de hospitalização foi de 61% na ICFER e 71,1% na ICFEP.

Isso mostra que a pressão pulmonar é um determinante importante do prognóstico, mas não explica todo o risco: o próprio fenótipo da insuficiência cardíaca também tem importância.

Há, porém, uma ressalva importante. Quando os autores analisaram especificamente a mudança da pressão aos 6 meses no subgrupo com ICFEP, essa associação foi estatisticamente menos robusta do que na ICFER.

Quais são as limitações?

A principal limitação é que se trata de uma análise retrospectiva de dados de estudos anteriores.

Portanto, demonstra associação e capacidade prognóstica, mas não estabelece causalidade.

Por exemplo, não podemos concluir diretamente que reduzir a pressão diastólica em 2 mmHg causa redução de 16,1% nas hospitalizações.

O que o estudo demonstrou é que pacientes que apresentaram essa redução tiveram risco subsequente 16,1% menor.

Esses pacientes podem simultaneamente ter apresentado melhor resposta ao diurético, maior adesão, menor ingestão de sódio, melhor função renal ou outros fatores não completamente capturados pelos modelos.

Assim, a pressão da artéria pulmonar pode funcionar simultaneamente como marcador da congestão, marcador da resposta ao tratamento e possível mediador do risco.

Outra limitação é que a análise da mudança aos 6 meses só pôde incluir pacientes que sobreviveram, permaneceram no estudo e tinham medidas válidas nesse momento.

A amostra caiu de 4.019 para 3.660 pacientes, criando potencial viés de seleção.

Além disso, os autores avaliaram apenas o tempo até a primeira hospitalização, e não hospitalizações recorrentes, o que é particularmente relevante na insuficiência cardíaca.

Também foram combinados estudos com desenhos, períodos e durações de acompanhamento diferentes, embora os modelos tenham sido ajustados para o estudo de origem.

Existe ainda um conflito de interesse relevante: o estudo foi financiado pela Abbott, fabricante do CardioMEMS. Os dados também não foram disponibilizados publicamente.

Isso não invalida os resultados, mas aumenta a importância de interpretar as conclusões levando em consideração potencial viés de patrocínio.

Mensagem prática

Em termos de prática clínica, a principal mensagem é que a pressão da artéria pulmonar parece funcionar como um biomarcador hemodinâmico dinâmico de risco.

Não importa apenas o valor absoluto: a tendência, isto é, subir ou cair ao longo do tempo, também é relevante para o prognóstico.

Quanto maior a pressão pulmonar, maior o risco de hospitalização. E, provavelmente ainda mais importante, quando a pressão sobe, o risco aumenta.

O estudo fortalece a pressão da artéria pulmonar como marcador prognóstico e como possível alvo para orientar o manejo hemodinâmico.

No entanto, por ser uma análise retrospectiva, não permite transformar diretamente a associação entre queda da pressão e menor hospitalização em relação causal.