Ponte miocárdica: o que é, como identificar e manejar?

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A ponte miocárdica (PM) representa um dos principais diagnósticos diferenciais com a doença arterial coronariana. Trata-se de uma anomalia congênita das artérias coronárias, acometendo principalmente a artéria descendente anterior esquerda (DAE), onde um ou mais feixes do músculo cardíaco cruzam ou envolvem um segmento da artéria coronária epicárdica, ocasionando a compressão de um segmento desta coronária durante a sístole ventricular, reversível na diástole.

Pode se manifestar como angina de peito típica ou atípica e, menos comumente, infarto agudo do miocárdio (IAM) ou morte súbita. É uma patologia na grande maioria da vezes benigna, ocorrendo em pacientes com baixo risco para doença arterial coronariana, porém, quando sintomáticas, manifestam-se como angina instável ou estável, arritmias cardíacas – taquicardia ventricular e taquicardia supraventricular, IAM e morte súbita, os dois últimos muito raramente.

Manifestações clinicas

A maioria dos pacientes é assintomática. Outras manifestações como angina pectoris, isquemia miocárdica, disfunção ventricular esquerda, fibrilação ventricular, BAV paroxístico e morte súbita, são complicações raras da doença.

Fisiopatologia

Há muitas controvérsias na fisiopatologia da doença, alguns sugerem que as PM se formam junto com as artérias coronárias no período embrionário, outros defendem que a PM seja resultante de um defeito na reabsorção das fibras musculares que envolvem as coronárias epicárdicas.

Associação com aterosclerose

Observa-se que a área logo abaixo da PM geralmente é poupada de doença aterosclerótica, já a área proximal, pelo contrario, é mais propensa –isso pode ter alguma relação com alterações de fluxo sanguíneo –alterando as celulas endoteliais-levando a disfunção endotelial e suas consequências como a alteração do tônus vascular,,e a trombogênese.

Diagnóstico clínico

Devemos pensar em ponte miocárdica nos pacientes após a terceira década de vida com dor anginosa e sem fatores de risco cardiovascular ou sem evidências de isquemia miocárdica.

Métodos complementares

• ECG basal: na grande maioria das vezes se apresenta normal
• Testes provocativos: podemos encontrar sinais inespecíficos de isquemia, arritmias.
• Cintilo miocárdica: podemos encontrar falhas de perfusão .

Para diagnosticar a PM,  o método padrão ouro é a cineangiocoronariografia, nas qual encontramos a compressão de um segmento coronário durante a sístole que se reverte durante a diástole. A angio tc de coronárias se apresenta como bom método para o diagnostico de PM.

Tratamento

Nos pacientes com angina, inicialmente fazemos o tratamento clínico com betabloqueadores e/ou bloqueadores de canais de cálcio associados a antiplaquetários, reduzindo os sinais e sintomas de isquemia miocárdica. Os betabloqueadores reduzem a frequência cardíaca, o que aumenta o período de diástole reduzem a contratilidade miocárdica e a compressão do vaso; os antagonistas dos canais de cálcio são utilizados quando os betabloqueadores estão contraindicados. Indicamos a angioplastia com stent.

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Se os sintomas persistirem, mesmo com tratamento clínico otimizado ou se o paciente apresentar provas funcionais positivas. No passado, antes da intervenção percutânea, pacientes com angina refratária e PM eram submetidos à miotomia cirúrgica.

Uma opção para tratamento da PM em pacientes com angina pectoris grave e evidencia de isquemia miocárdica é a cirurgia de revascularização miocárdica com a anastomose entre artéria torácica interna e a descendente anterior.

Prognóstico

Os pacientes com PM geralmente a longo prazo possuem bom prognóstico –em raros casos encontramos complicações graves como IAM e morte súbita.

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