Podemos suspender medicações de pacientes com IC melhorada após ablação de FA?

A fibrilação atrial (FA) e a insuficiência cardíaca (IC) geralmente coexistem e uma doença pode piorar a outra. A FA influencia na IC pela taquicardia, ritmo irregular, dissincronia atrioventricular e prejuízo da sístole atrial e a cardiomiopatia (CMP) induzida pela FA é caracterizada por disfunção reversível causada pela FA e que evolui com melhora após retorno para ritmo sinusal. 

A ablação por cateter mostrou melhora da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) mais significativa que o controle de ritmo nos pacientes com CMP não isquêmica e FA e é recomendada como primeira linha nesses casos. Porém, a necessidade de manutenção do tratamento medicamentoso para IC é incerta e, na prática, é comum sua suspensão.    

Recentemente foi publicado um estudo piloto randomizado para avaliar a factibilidade e segurança da suspensão faseada das medicações nos pacientes com IC melhorada após ablação por cateter. Abaixo seguem os principais pontos do estudo. 

Métodos do estudo e população envolvida 

Foi estudo piloto, aberto, randomizado, com grupos paralelos, realizado na China com objetivo de avaliar a factibilidade e segurança da retirada faseada das medicações para IC em pacientes com suspeita de CMP induzida por FA. 

Os critérios de inclusão eram idade entre 18 e 80 anos, ablação por cateter para FA ou Flutter atrial nos últimos 3 meses, FEVE ≤ 45% até 12 meses antes da ablação, FEVE ≥ 55% e diâmetros do ventrículo esquerdo (VE) normais, NT-proBNP < 250ng/dL, ausência de sinais e sintomas de IC e tratamento de IC com pelo menos 1 medicação indicada. 

Os critérios de exclusão eram outra CMP suspeita, diagnóstico de IC antes da FA ou Flutter atrial, taquicardia atrial recorrente até 3 meses após a ablação, mais de 10% de extrassístoles ventriculares, taquicardia ventricular ou taquicardia supraventricular, estenose coronária > 50%, hipertensão não controlada, doença valvar moderada ou grave, taxa de filtração glomerular < 30mL/min/1,73m2, cirurgia programada no próximo ano, gestação ou amamentação, expectativa de vida < 1 ano. 

Após 3 meses da ablação os pacientes eram randomizados para continuar ou suspender uma medicação para IC a cada 2 semanas. Quando os pacientes usavam 20mg ou mais de espironolactona, 10mg ou mais de finerenone, classificados como antagonistas do receptor mineralocorticoide (ARM), 40mg ou mais de furosemida ou 25% ou mais da dose alvo de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA), antagonista do receptor de neprilisina (ARNI) ou betabloqueadores (BB) a dose era reduzida em 50% a cada 2 semanas. Quando abaixo desses limiares eram suspensas de uma vez, assim como os inibidores do SGLT2 (iSGLT2). As medicações eram suspensas na seguinte ordem: furosemida, espironolactona ou finerenone, BB, IECA, BRA ou ARNI e iSGLT2.  

Em caso de necessidade de tratamento pressórico eram utilizados bloqueadores de canal de cálcio e, se não controlada, as medicações de outras classes poderiam ser retornadas. Nos pacientes diabéticos, iSGLT2 eram evitados e se houvesse descontrole glicêmico importante poderia ser retornado. Caso o paciente apresentasse algum desfecho as medicações para IC eram reiniciadas. 

O desfecho primário era deterioração para IC em 6 meses, definida como: queda da FEVE em mais de 10% para valor < 55%, aumento de mais de 10% no diâmetro diastólico do VE (DDVE) para valores acima do limite normal, aumento em 2 vezes do NT-proBNP, para níveis maiores de 400ng/dL, piora de sinais ou sintomas de IC. A recorrência de FA era manejada de acordo com as recomendações das diretrizes e não mudavam a estratégia do estudo.   

Resultados 

Foram randomizados 50 pacientes e incluídos 47 na análise final. Desses, 21,3% eram do sexo feminino e a mediana de idade era 56 anos. A mediana de FEVE ao diagnóstico de IC era 38% e na randomização 62%. A randomização ocorreu com mediana de 98 dias após a ablação e em relação às medicações, 95,7% estavam em uso de ARNI, 80,9% de BB, 74,5% de ARM e 85,1% de iSGLT. As variáveis eram comparáveis entre os grupos. 

Três pacientes recomeçaram INRA, BB e/ou iSGLT2 devido a hipertensão e/ou diabetes. O desfecho primário ocorreu em 13% (3 de 23 pacientes) no grupo que suspendeu as medicações e não ocorreu em nenhum paciente no grupo que não suspendeu (24 pacientes). Os desfechos foram aumento de NT-proBNP em 2 pacientes e queda da FEVE para 46% em 1 paciente. Todos melhoraram após retorno da medicação. 

Taquicardia atrial ocorreu em 3 pacientes em cada grupo. Eventos adversos medicamentosos ocorreram em 20,8% no grupo que manteve medicação e não ocorreu em nenhum paciente que suspendeu. Esses eventos foram hipotensão, doença do nó sinusal com pausa longa e infecção urogenital. 

Comentários e conclusão 

Este estudo avaliou a factibilidade e segurança da suspensão de medicações para IC em pacientes com CMP induzida por FA após ablação da arritmia. Apesar de ser estudo piloto com amostra pequena e tempo de seguimento curto, os resultados mostraram que a suspensão da medicação pode ser considerada em pacientes selecionados, já que não houve eventos adversos cardiovasculares maiores após a suspensão das medicações.  

Além disso, pacientes que mantiveram as medicações tiveram mais eventos adversos e os que pioraram a FEVE sem a medicação melhoraram com seu retorno. Com esses resultados, parece que suspender a medicação nesse grupo de pacientes é factível, porém mais estudos com populações maiores e seguimento mais longo são necessários para guiar as melhores estratégias terapêuticas nessa população.