Doença aterosclerótica coronária (DAC) é comorbidade bastante comum em pacientes com estenose aórtica (EA) importante e acomete metade dos pacientes submetidos a implante valvar aórtico percutâneo (TAVI).
Nos casos de correção valvar cirúrgica e presença de DAC, está indicada revascularização concomitante, porém nos casos de TAVI a intervenção coronária percutânea (ICP) de rotina ainda é incerta. As diretrizes recomendam considerar ICP em pacientes selecionados e dois estudos que avaliaram estratégias de ICP nesta população não mostraram benefício do procedimento.
Assim, foi realizado o estudo PRO-TAVI, apresentado no Congresso do American College of Cardiology, que avaliou se postergar a ICP em pacientes com DAC significativa é não inferior a realizar ICP de rotina antes da TAVI.
Métodos do estudo e população envolvida
Esse estudo foi iniciado pelo investigador, aberto, randomizado e realizado em 12 hospitais da Holanda. Os critérios de inclusão eram indicação de TAVI e presença de DAC significativa (pelo menos uma estenose de 70-99% com diâmetro mínimo de 2,5 mm ou estenose de 40% a 70% com prova funcional positiva).
Os pacientes eram randomizados para postergar a ICP ou realizá-la antes da TAVI (de preferência em até duas semanas da randomização). No grupo que postergou o procedimento, este ficava a critério da equipe assistente.
A TAVI era realizada em até oito semanas da randomização e os pacientes recebiam aspirina em baixa dose e, se indicado, anticoagulação oral. Após a ICP os pacientes recebiam dupla antiagregação plaquetária (DAPT) ou um antiplaquetário associado a anticoagulação, se indicada.
O desfecho primário era composto por mortalidade por todas as causas, infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) ou sangramento maior em um ano.
Resultados
Foram randomizados 466 pacientes, sendo 233 para cada grupo. As características dos grupos eram semelhantes, com mediana de idade de 81 anos, 36% do sexo feminino, risco de mortalidade predito pelo escore STS de 3,1% e SYNTAX escore de 10.
A mediana de tempo entre a randomização e a ICP foi de 13 dias e esta foi realizada antes da TAVI em 93% dos pacientes do grupo ICP. A mediana de tempo entre a randomização e a TAVI foi de 25 dias no grupo que postergou a ICP e de 31 dias no grupo ICP.
O desfecho primário em 1 ano ocorreu em 24% no grupo que postergou a ICP e em 26% no grupo ICP, com taxa de diferença de -1,7% (IC95% -9,5 a 6,2) e HR 0,89 (IC95% 0,62-1,28), atingindo os critérios de não inferioridade (p=0,0008), mas não para superioridade (p=0,68). Não houve heterogeneidade entre os subgrupos pré-especificados.
Em relação aos componentes do desfecho primário, sangramento maior ocorreu em 6% no grupo que postergou ICP e em 15% no grupo ICP, principalmente às custas de sangramento relacionado ao sítio de punção.
Comentários e conclusão
Neste estudo, postergar a ICP em pacientes com indicação de TAVI foi não inferior a realizar a ICP antes da TAVI em relação a ocorrência de morte por todas as causas, IAM, AVC e sangramento maior em 1 ano.
A não inferioridade se deu principalmente às custas de menor ocorrência de sangramento no grupo que postergou a ICP, provavelmente devido a não necessidade de DAPT. Já a ocorrência de eventos isquêmicos (mortalidade por todas as causas, IAM e AVC) foi numericamente maior, o que indica cuidado na hora da avaliação desses resultados.
Algumas limitações são que o estudo foi aberto, com investigadores e pacientes conhecendo o grupo a que pertenciam, a não inferioridade teve um intervalo de confiança muito amplo e o sangramento teve incidência maior que a esperada, sugerindo que o tamanho da amostra deveria ser maior.
Assim, esse estudo sugere que uma estratégia mais conservadora, postergando a ICP até que realmente haja indicação clara, pode ser utilizada nos pacientes com indicação de TAVI. Isso ajuda a diminuir procedimentos invasivos desnecessários e custos para o sistema de saúde e para o paciente.
O grupo pretende continuar o seguimento desses pacientes por um período maior e, futuramente, teremos mais informações em relação aos desfechos no longo prazo.
Autoria
Isabela Abud Manta
Editora médica de Cardiologia da Afya ⦁ Residência em Clínica Médica pela UNIFESP ⦁ Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) ⦁ Graduação em Medicina pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) ⦁ Atua nas áreas de terapia intensiva, cardiologia ambulatorial, enfermaria e em ensino médico.
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