Papel do vericiguat no tratamento da ICFER

Sabemos que a terapia atual para o manejo da ICFEr inclui quatro diferentes classes de medicamentos modificadores da doença (β-bloqueadores, inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, antagonistas do receptor mineralocorticoide e inibidores do cotransportador de sódio-glicose tipo 2).

Sabemos também que, muitas vezes, pacientes mais idosos não toleram essas medicações ou suas doses otimizadas. Nesse contexto, surge o vericiguat. Trata-se de um estimulador da guanilato ciclase solúvel (sGC), que demonstrou exercer efeitos benéficos em pacientes com piora da IC, incluindo idosos, reduzindo a taxa de hospitalizações e morte, com menos efeitos adversos e interações medicamentosas.

O vericiguat

Estudos recentes mostraram que a estimulação da via óxido nítrico-guanilato ciclase solúvel-cGMP por estimuladores da sGC representa uma abordagem terapêutica potencial para o manejo da insuficiência cardíaca . A enzima sGC é um receptor intracelular de óxido nítrico que catalisa a síntese do segundo mensageiro monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) quando ativado.

A expressão cardíaca da sGC é reduzida na IC, juntamente com uma reduzida biodisponibilidade de NO, levando ao desenvolvimento de disfunção miocárdica e vascular. Assim, a restauração da via NO-sGC-cGMP pode melhorar a função cardíaca na IC, além da inibição do sistema neuro-hormonal.

O vericiguat é o primeiro estimulador oral da sGC aprovado para tratar adultos com ICFER evidência de piora clínica.

A dose inicial recomendada é de 2,5 mg via oral. A dose deve ser dobrada a cada duas semanas, até alcançar a dose de 10 mg. Não precisa de ajuste por idade ou comprometimento renal/hepático leve a moderado. No entanto, não há dados disponíveis sobre o impacto do vericiguat em indivíduos com disfunção renal grave (estágio V ou em diálise) ou comprometimento hepático (Child-Pugh C).

O uso deve ser evitado em pacientes com pressão arterial sistólica <100mmHg e não é liberado para gestantes. Contraindicada administração concomitante com inibidores da fosfodiesterase 5.

Nos pacientes idosos, os benefícios parecem múltiplos: medicação bem tolerada, com poucos efeitos hemodinâmicos e apenas uma administração ao dia, além de não precisar da monitorização de nenhum exame laboratorial.

Recomendações de guidelines

Pelo guideline do tratamento de IC crônica da ESC em 2021, o vericiguat pode ser considerado na ICFEr em piora (com classe funciona II-IV) já em uso de IECA ou ARNI, betabloqueador e antagonista mineralocorticoide, com o objetivo de reduzir a mortalidade cardiovascular ou hospitalização por IC (IIB). A atualização de 2023 manteve as mesmas indicações.

O principal estudo sobre o vericiguat (estudo VICTORIA) mostrou que a adição de vericiguat oral ao tratamento padrão reduz significativamente o risco de morte cardiovascular ou hospitalização por IC. No entanto, não houve diferenças estatisticamente significativas na ocorrência de morte cardiovascular isolada e mortalidade por todas as causas.

As diretrizes da ESC e as diretrizes conjuntas do American College of Cardiology, American Heart Association e Heart Failure Society of America para IC crônica atribuíram uma significância terapêutica limitada ao vericiguat.

Essas limitações são principalmente atribuíveis à falta de um efeito significativo na mortalidade cardiovascular isolada, número pequeno de pacientes estudados (5050) e uma duração de seguimento mediana curta (11 meses). Esses fatores contribuíram para uma abordagem cautelosa nas diretrizes atuais para o uso de vericiguat em pacientes com ICFEr.

Resumo das recomendações das sociedades ESC e AHA/ACC/HFSA:

Conclusão 

O vericiguat representa uma ferramenta útil para reduzir hospitalizações/mortalidade por IC nos pacientes com ICFER e terapia clínica já otimizada, mas seu papel como terapia inicial ainda exige evidências adicionais.