Papel da lipoproteína na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada

A lipoproteína – Lp(a) tem ganhado destaque nos últimos anos principalmente devido às evidências mais atuais que estabeleceram sua relação com a doença aterosclerótica coronária e ao desenvolvimento de novas terapias específicas para sua redução. Em relação à insuficiência cardíaca, níveis elevados de Lp(a) parecem estar associados ao risco de cardiopatia por desenvolvimento de fibrose miocárdica, rigidez ventricular e disfunção diastólica. Essa correlação clínica parece ser marcante na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp), independentemente do histórico de infarto do miocárdio ou de estenose aórtica.   

Na prática clínica, existem dúvidas sobre o papel prognóstico da Lp(a) em pacientes com ICFEP com descompensação recente e se níveis mais altos influenciariam a resposta ao tratamento com sacubitril/valsartana. Essas dúvidas foram estudadas em uma análise post hoc do trial PARAGLIDE-HF que avaliou o sacubitril/valsartana versus valsartana em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção acima de 40%, após episódio recente de descompensação.  

Nessa análise secundária do PARAGLIDE-HF, foram avaliados 425 participantes que possuíam resultados de Lp(a). Os pacientes foram divididos em dois grupos conforme os níveis de Lp(a): ≥75 nmol/L ou <75 nmol/L. A idade média foi de 69,8 anos e 52,7% eram mulheres.  Dos participantes avaliados, 33,6% apresentavam Lp(a) ≥75 nmol/L. Os pacientes com Lp(a) elevada eram, em média, mais jovens, maior proporção de indivíduos negros e menor prevalência de fibrilação atrial ou flutter. O desfecho composto foi definido como hospitalização por insuficiência cardíaca, atendimento na urgência por insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular. Também foram analisadas as variações dos níveis de NT-proBNP nas semanas 4/8 e evolução da Lp(a) ao longo do seguimento.   

Durante o seguimento, o desfecho composto ocorreu em 33,6% dos pacientes com Lp(a) elevada, em comparação com 26,4% daqueles com níveis mais baixos. Após ajustes estatísticos, a presença de Lp(a) elevada associou-se a um aumento de 51% no risco do desfecho composto (HR 1,51; IC95% 1,04–2,19; p=0,03).  As curvas de sobrevida de Kaplan-Meier mostraram separação precoce entre os grupos. A diferença observada foi impulsionada principalmente pela mortalidade cardiovascular com risco de mais de duas vezes maior nesse grupo (HR 2,51; IC95% 0,95–6,57), embora sem significância estatística (p=0,051).  

Em relação aos biomarcadores, pacientes com Lp(a) ≥75 nmol/L tratados com sacubitril/valsartana apresentaram reduções mais expressivas do NT-proBNP nas semanas 4 (p=0,003) e 8 (p=0,03) quando comparados aos tratados com valsartana isoladamente. Na análise de interação, não foi demonstrada significância estatística. Entre os pacientes com Lp(a) <75 nmol/L, não houve diferenças entre as estratégias terapêuticas na redução do NT-proBNP. 

A Lp (a) tem sido cada vez mais valorizada na estratificação do risco cardiovascular. Além da doença coronária, os estudos com Lp(a) têm focado na investigação do seu papel na insuficiência cardíaca e nas valvopatias. Apesar das limitações esperadas de um estudo pós-HOC, ao mostrar que níveis de Lp(a) ≥75 nmol/L identificam uma população de maior risco em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção > 40%, essa análise secundária do PARAGLIDE-HF sugere um possível papel da Lp(a) como marcador prognóstico nesse perfil de insuficiência cardíaca.