Papel da angiotc coronárias em jovens x idosos

A tomografia coronariana (CTA) tem alta acurácia diagnóstica e alto valor preditivo negativo para DAC obstrutiva, e pode fornecer informações abrangentes sobre placa não obstrutiva, incluindo a presença de características de alto risco. DAC obstrutiva e não obstrutiva encontradas na CTA coronariana estão associadas a desfechos cardiovasculares adversos. Entretanto, a maioria dos pacientes encaminhados para CTA coronariana e incluídos em estudos sobre o rendimento diagnóstico e prognóstico da CTA coronariana tem menos de 65 anos de idade. Em razão de uma maior probabilidade pré-teste de DAC, maiores taxas de testes não invasivos positivos e maior carga de placa calcificada potencialmente reduzindo a acurácia diagnóstica, o papel da CTA coronariana em coortes mais idosas é menos estabelecido.  

Refletindo a incerteza quanto à utilidade diagnóstica e prognóstica da CTA coronariana e a maior probabilidade pré-teste de DAC obstrutiva em idosos, a diretriz de dor torácica de 2021 indicou que testes de estresse podem ser preferíveis à CTA coronariana em pacientes com 65 anos de idade ou mais. Contudo, há apenas evidência limitada para essa recomendação, e diversas afirmações sugeriram que o conhecimento de DAC prévia e a qualidade esperada da imagem são mais importantes na seleção do teste do que a idade do paciente.  

Nesse contexto, foi publicado no JACC um estudo que buscou caracterizar o rendimento e o valor prognóstico da CTA coronariana por idade. 

O registro MGB (Mass General Brigham) CCTA (Coronary Computed Tomography Angiography) é uma coorte retrospectiva constituída por 28.189 pacientes que foram encaminhados principalmente por sintomas sugestivos de DAC para 2 grandes centros médicos dos EUA. O presente estudo incluiu todos os adultos com 18 anos de idade ou mais que realizaram uma CTA coronariana diagnóstica sem história prévia de DAC conhecida, incluindo infarto do miocárdio, intervenção coronariana percutânea ou cirurgia de revascularização do miocárdio, sem doença renal avançada e sem neoplasia avançada.  

A estenose foi categorizada usando o CAD-RADS (Coronary Artery Disease Reporting and Data System 2.0) e então agrupada em: 1) ausência de placa; 2) DAC não obstrutiva: 0%–50% (CAD-RADS 1–2); e 3) DAC obstrutiva: estenose de 50% ou mais (CAD-RADS 3–5). Quando o escore CAC foi maior que 0 e o grau de estenose não foi relatado ou foi relatado como nenhum, a estenose foi classificada como não obstrutiva. Como um substituto para a quantidade de placa que não foi reportada clinicamente durante todo o período do estudo, a extensão da placa (número de vasos envolvidos) foi categorizada de 0 a 4. 

O desfecho primário foi eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE), definidos como morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal ou acidente vascular cerebral isquêmico não fatal. Desfechos secundários incluíram mortalidade por todas as causas, encaminhamento precoce para cateterismo dentro de 90 dias da CTA coronariana, revascularização precoce dentro de 90 dias e revascularização tardia após 90 dias 

Entre 22.412 pacientes encaminhados para CTA coronariana de 2006 a 2021 sem DAC prévia e acompanhados por mediana de 6,2 anos, a idade mediana foi 56 anos e 45% eram mulheres. Quase 75% dos pacientes tinham menos de 65 anos de idade (n = 16.726). Pacientes com 65 anos de idade ou mais apresentavam maior prevalência de fatores de risco cardiovasculares incluindo hipertensão, diabetes e doença renal crônica, bem como menor índice de massa corporal mediano e menor probabilidade de serem tabagistas ativos. Pacientes mais idosos apresentavam maior prevalência de qualquer placa (85% vs 52%), DAC obstrutiva (38% vs 15%) e DAC mais extensa (52% vs 20%) e menor prevalência de ausência de placa (15% vs 48%) em comparação com pacientes mais jovens. Ao longo do período de encaminhamento para CTA coronariana, a prevalência de placa não obstrutiva aumentou e a prevalência de placa obstrutiva diminuiu em ambos os grupos etários. Idosos tiveram maior incidência cumulativa de MACE (8,8% vs 3,0%) e de outros desfechos individuais. Por fim, idosos tiveram maior prevalência de pelo menos 1 segmento coronário não diagnóstico (15% vs 11%); a prevalência declinou significativamente em ambos os grupos etários ao longo do período do estudo. 

Desfechos em adultos com menos de 65 anos de idade 

Entre pacientes com menos de 65 anos de idade, tanto placa não obstrutiva quanto placa obstrutiva estiveram associadas a MACE em comparação com aqueles sem placa. Entre pacientes com placa não obstrutiva, um número crescente de vasos envolvidos esteve associado a um aumento em degraus de MACE, com o maior risco entre aqueles com envolvimento extenso (3 a 4 vasos). 

Desfechos em adultos mais idosos (65 anos de idade ou mais) 

Entre pacientes com 65 anos de idade ou mais, tanto placa não obstrutiva quanto placa obstrutiva estiveram associadas a MACE em comparação com aqueles sem placa. Após ajuste para demografia e fatores de risco CV, placa obstrutiva permaneceu associada à ocorrência de MACE; entretanto, placa não obstrutiva deixou de ser significativamente associada. Entre pacientes com placa não obstrutiva, placa extensa (envolvimento de 3 a 4 vasos) esteve associada a aumento de MACE ao passo que placa não extensa (1 a 2 vasos) não esteve (P = 0,68). Na subpopulação de pacientes mais idosos com 75 anos de idade ou mais, placa obstrutiva, mas não placa não obstrutiva, esteve associada a MACE, e o risco de MACE foi moderado a alto (mais de 1% ao ano) independentemente dos achados de placa. 

Em regressão de Cox ajustada examinando a interação entre grupo etário e grupo de placa, DAC obstrutiva esteve associada de forma mais forte com MACE entre pacientes com menos de 65 anos de idade em comparação com aqueles com 65 anos de idade ou mais (HR: 2,61 vs HR: 2,21; P para interação = 0,03). Placa não obstrutiva esteve associada a MACE com força semelhante. Por fim, placa não obstrutiva extensa (3 a 4 vasos) esteve associada a MACE com força semelhante ao comparar aqueles com menos de 65 anos de idade com aqueles com 65 anos de idade ou mais. 

Uma minoria de pacientes realizou angiografia coronária invasiva (ICA) precoce (dentro de 90 dias), 7% no grupo com menos de 65 anos de idade e 15% no grupo com 65 anos de idade ou mais, com a maior proporção naqueles com achados obstrutivos na CTA coronariana (39% e 38%, respectivamente). Entre aqueles que realizaram ICA com suspeita de DAC obstrutiva (estenose de 50% ou mais) na CTA coronariana, o valor preditivo positivo para DAC obstrutiva na ICA foi de 80% tanto para aqueles com menos de 65 anos de idade como mais de 65 anos.  

Achados de placa não obstrutiva e obstrutiva na CTA coronariana na presença de CAC severo (>300) foram geralmente associados a MACE independentemente do sexo e independentemente do número de fatores de risco CV tradicionais (hipertensão, dislipidemia, diabetes, tabagismo atual em uma faixa de 0 a 4 fatores de risco). Entretanto, em pacientes com 65 anos de idade ou mais que eram mulheres, placa obstrutiva esteve associada mais fortemente a MACE em comparação com homens com 65 anos de idade ou mais (HR: 3,03 vs 1,35; P para interação entre sexo e placa obstrutiva = 0,02).  

A mensagem que fica é: Tanto em adultos mais jovens quanto em adultos mais idosos, achados da CTA coronariana estão fortemente associados a eventos CV adversos, com valor preditivo positivo semelhante para detectar DAC obstrutiva. Embora pacientes com 65 anos de idade ou mais apresentassem maior carga de placa não obstrutiva e obstrutiva e maior risco cardiovascular independentemente da gravidade da DAC em comparação com adultos mais jovens, a CTA coronariana continuou a estratificar risco de futuros eventos de doença CV aterosclerótica.  

Vale destacar que o valor prognóstico da CTA coronariana em indivíduos mais velhos foi atribuível sobretudo ao maior risco associado à DAC obstrutiva ou à placa extensa, ao passo que, em indivíduos jovens, também houve valor prognóstico relacionado à presença de placa não obstrutiva — um achado associado a maior risco de MACE. Mesmo naqueles com 75 anos de idade ou mais, achados obstrutivos na CTA coronariana estiveram associados a risco aumentado. Entre adultos mais velhos, placa não obstrutiva foi altamente prevalente e aumentou ao longo do período do estudo. Embora adultos mais velhos tivessem maior prevalência de placa, apenas aqueles com placa extensa (isto é, envolvendo pelo menos 3 vasos) tiveram maior risco.  

Por outro lado, entre adultos mais jovens, placa não obstrutiva esteve associada a risco independentemente do número de vasos envolvidos. Ao avaliar a associação entre DAC obstrutiva e desfechos por grupos etários, constatou-se que adultos mais velhos com DAC obstrutiva tiveram uma associação menos robusta com MACE em comparação com indivíduos mais jovens, embora esse achado possa refletir o maior risco basal de adultos mais velhos. Uma maior quantidade de placa calcificada em adultos mais velhos tem sido associada a menor acurácia diagnóstica para DAC obstrutiva, o que poderia atenuar a associação entre DAC obstrutiva e MACE. Uma proporção maior de pacientes mais velhos teve pelo menos 1 segmento coronário não diagnóstico, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica global e, portanto, atenuar associações entre gravidade da placa e MACE.  

Um achado intrigante foi a diminuição temporal na prevalência de placa obstrutiva, acompanhada por aumento de placa não obstrutiva, tanto em indivíduos mais jovens quanto mais velhos. Isso pode refletir melhorias na acurácia diagnóstica da CTA coronariana ao longo do período do estudo, potencialmente aumentando a sensibilidade para pequenas quantidades de placa não calcificada e melhorando a especificidade para DAC obstrutiva. Alternativamente, podem refletir mudanças em nível populacional, incluindo aumento de fatores de risco cardiometabólicos como obesidade, diabetes e doença renal, e maior adoção de terapias preventivas, incluindo estatinas.  

Esses achados reforçam a necessidade de métodos adicionais para estratificar risco em indivíduos com DAC não obstrutiva e obstrutiva. Entre indivíduos com placa não obstrutiva, técnicas investigacionais incluem análise quantitativa de placa coronária ou o índice de atenuação de gordura (fat attenuation index), e estudos adicionais devem avaliar o valor prognóstico incremental desses testes entre indivíduos mais velhos e mais jovens com DAC não obstrutiva. Entre indivíduos sintomáticos com DAC obstrutiva que estão sendo considerados para revascularização coronária, testes funcionais incluindo reserva fracionada de fluxo derivada de tomografia computadorizada ou testes de estresse podem ajudar a refinar risco e informar o potencial benefício da revascularização coronária. 

Em relação a estudos prévios, o texto contrasta os resultados com CONFIRM (associação de placa obstrutiva e não obstrutiva com desfechos também em idosos) vs PROMISE (sem associação de placa obstrutiva com morte cardiovascular/IAM em faixas etárias mais velhas, com possível limitação de poder/seguimento curto e comparação agrupada). 

LIMITAÇÕES DO ESTUDO 

O estudo foi retrospectivo e sujeito a viés de encaminhamento — pacientes mais velhos com maior probabilidade pré-teste de DAC obstrutiva ou CTA coronariana não diagnóstica podem ter sido encaminhados para modalidades alternativas de imagem. Além disso, desfechos CV não fatais ocorrendo fora do nosso sistema de saúde não estavam disponíveis, potencialmente levando à subestimação das taxas de MACE. Por fim, nossa população foi derivada de pacientes encaminhados a 2 grandes centros acadêmicos urbanos nos Estados Unidos, o que pode limitar a generalização a outros cenários clínicos. 

CONCLUSÕES 

Os resultados apoiam o valor prognóstico da CTA coronariana tanto em indivíduos mais jovens quanto em indivíduos mais velhos (65 anos de idade ou mais) e destacam que a detecção de placa pode ser particularmente informativa nos mais jovens, ao passo que a identificação de DAC obstrutiva pode ser mais relevante do ponto de vista prognóstico em indivíduos mais velhos.  Sendo assim, parece que, entre indivíduos sem DAC conhecida, a idade avançada isoladamente não deve excluir um paciente de encaminhamento para CTA coronariana.  

Para a vida prática: 

1. Idade ≥65 anos por si só não deve excluir CTA coronariana 

• O estudo sustenta que, mesmo em idosos, CTA estratifica risco, sobretudo quando identifica obstrução ou placa extensa. 

1. Em idosos, valor prognóstico parece mais “binário” 

• “Qualquer placa” é muito prevalente; o que separa mais risco é obstrutiva e/ou extensão (≥3 vasos). 

1. Em mais jovens, “não obstrutiva” importa mais 

• Placa não obstrutiva mantém associação independente com MACE e, portanto, reforça necessidade de prevenção intensiva mesmo sem estenose ≥50%.