Pacientes com MINOCA devem usar DAPT?

O infarto agudo do miocárdio (IAM) causado por doença coronária não obstrutiva, da sigla em inglês MINOCA, corresponde a 8% a 10% dos casos de IAM encaminhados para coronariografia.

Essa condição apresenta mecanismos fisiopatológicos diversos e, apesar de ter prognóstico mais favorável do que o IAM com doença coronária obstrutiva, sua mortalidade anual é de cerca de 2%.

Parece haver diferença prognóstica ao se avaliar pacientes com doença aterosclerótica não obstrutiva, definida por estenose entre 1% e 49%, e pacientes sem doença aterosclerótica, com estenose de 0%, com maior mortalidade no primeiro grupo.

A prevenção secundária reduz a progressão da placa e o risco de novos eventos.

No entanto, como o MINOCA é um grupo bastante heterogêneo, com etiologia nem sempre facilmente esclarecida, o tratamento ainda não está consolidado, principalmente em relação à dupla antiagregação plaquetária, ou DAPT.

Recentemente, foi publicada uma revisão sistemática e metanálise que avaliou o efeito da DAPT nos desfechos clínicos de pacientes com MINOCA.

Como foi conduzida a metanálise?

Foi realizada uma revisão sistemática e metanálise com estudos que avaliaram MINOCA e desfechos clínicos de eventos cardiovasculares adversos maiores, ou MACE, e mortalidade por todas as causas.

Foram incluídos estudos publicados até 1º de maio de 2025 nas principais bases de dados.

Os estudos foram avaliados quanto à qualidade e ao risco de viés.

Quais pacientes foram incluídos?

Foram incluídos na análise seis estudos, publicados entre 2017 e 2024, com total de 13.027 pacientes com diagnóstico de MINOCA.

Os seis estudos eram de coorte, sendo quatro prospectivos e dois retrospectivos.

A idade média dos participantes variou de 24 a 68 anos, e a proporção de homens variou de 40% a 80,3%.

O seguimento médio foi de 48 meses, e cinco estudos foram classificados como de alta qualidade.

Quais foram os principais resultados?

Os resultados mostraram que a DAPT não teve associação positiva com redução do risco de MACE:

• HR 1,00;
• IC 95% 0,71–1,41;
• p = 0,985.

No entanto, houve heterogeneidade significativa entre os estudos.

Os desfechos relatados foram infarto agudo do miocárdio em três estudos e mortalidade por todas as causas em quatro estudos.

Ao avaliar os desfechos separadamente, a DAPT foi associada à redução da mortalidade por todas as causas:

• HR 0,76;
• IC 95% 0,60–0,96;
• p = 0,021.

Por outro lado, a DAPT não apresentou associação significativa com redução de IAM:

• HR 1,03;
• IC 95% 0,72–1,45;
• p = 0,885.

Como interpretar o achado sobre mortalidade?

Essa revisão sistemática e metanálise teve como objetivo avaliar o valor prognóstico da DAPT em pacientes com MINOCA.

O estudo mostrou que não houve relação entre DAPT e redução de MACE, porém houve associação com menor risco de mortalidade por todas as causas.

Esse resultado pode decorrer do fato de o MINOCA ter diversas etiologias possíveis, muitas delas não ateroscleróticas.

Outra possível explicação é a definição inconsistente de MACE, que não incluiu morte por todas as causas em alguns estudos.

Assim, a associação com menor mortalidade deve ser interpretada como geradora de hipótese, e não como indicação universal de DAPT para todos os pacientes com MINOCA.

Quais são as limitações?

A análise dos resultados deve ser feita com cautela, pois há diversas limitações:

• inclusão de pequeno número de estudos;
• grande heterogeneidade metodológica;
• inclusão de estudos que consideraram miocardite e Takotsubo nos critérios diagnósticos;
• ampla variação do tempo de seguimento, de 1 a 90 meses;
• inclusão apenas de estudos de coorte, com menor capacidade de inferir causalidade;
• ausência de randomização para avaliar DAPT especificamente em subgrupos etiológicos de MINOCA.

Assim, são necessários mais estudos controlados e randomizados para auxiliar na determinação do tratamento mais adequado em pacientes com MINOCA.

Mensagem prática

A metanálise sugere que a DAPT em MINOCA não se associou à redução de MACE nem de novo IAM, mas foi associada a menor mortalidade por todas as causas.

Na prática, o achado não deve ser usado para indicar dupla antiagregação de forma automática a todos os pacientes com MINOCA.

A decisão deve considerar a etiologia provável do quadro. Quando houver evidência de ruptura ou erosão de placa, trombose, embolização ou doença aterosclerótica não obstrutiva, a DAPT pode ser mais plausível. Em causas não aterotrombóticas, como miocardite, Takotsubo, vasoespasmo isolado ou dissecção espontânea, o benefício pode ser menor ou incerto.

A principal mensagem é que MINOCA não deve ser tratado como diagnóstico final, mas como ponto de partida para investigação etiológica e prevenção secundária individualizada.