Otimização da pressão arterial após AVC: novas fronteiras

A hipertensão arterial (HAS) é o principal fator de risco modificável para prevenção de eventos cardiovasculares em pessoas que já tiveram AVC ou ataque isquêmico transitório (AIT); entretanto, apenas aproximadamente um em cada três pacientes pós-AVC apresenta controle adequado da pressão arterial, o que destaca a necessidade de mudança dos modelos convencionais de cuidado. Novas prioridades incluem adoção mais ampla de terapia anti-hipertensiva combinada para manter a pressão arterial sistólica abaixo de 130 mmHg, com ênfase em regimes simplificados e combinações em comprimido único.  

Embora ensaios clínicos tenham estabelecido claramente os benefícios de longo prazo do controle efetivo da pressão arterial para prevenção secundária do AVC, a lacuna de implementação para traduzir essas evidências para a prática clínica continua ampla. Apesar de a maioria dos pacientes receber terapia anti-hipertensiva antes da alta hospitalar após um AVC, o cuidado pós-alta é fragmentado e inadequado para permitir o alcance das metas pressóricas recomendadas.  

Estudos epidemiológicos confirmaram uma relação linear entre pressão arterial e risco cardiovascular a partir de valores de pressão sistólica tão baixos quanto 110 mmHg em todas as idades, sexos e grupos étnicos, de forma que uma redução de 10 mmHg na pressão arterial sistólica pode se traduzir em redução de até um terço no risco de AVC recorrente e redução de 10%–20% no risco de qualquer evento cardiovascular grave.  

Numa revisão recentemente publicada no Lancet Neurology, os autores discutem terapias estabelecidas e emergentes para melhorar o controle de longo prazo da pressão arterial após AVC ou AIT de acordo com evidências de ensaios clínicos randomizados.  

Métodos 

Estudos em animais demonstram que a parede arterial degenera pela exposição à hipertensão arterial, com alterações endoteliais e permeabilidade alterada da barreira hematoencefálica, permitindo extravasamento de proteínas plasmáticas para a parede vascular e tecido cerebral adjacente. Esse dano vascular endotelial está associado à liberação de substâncias como endotelina, radicais livres e citocinas, que afetam adicionalmente o tônus vascular e a permeabilidade. O AVC isquêmico corresponde a aproximadamente 85% dos AVCs no mundo e resulta de lesão arterial levando à aterosclerose e aterotrombose, que subsequentemente estreitam artérias cerebrais causando isquemia por trombo local ou embolia. Além das placas ateroscleróticas de grandes vasos, a hipertensão também pode causar doença de pequenos vasos por estresse mecânico, predispondo a infartos lacunares e micro-hemorragias. A maioria das hemorragias intracerebrais resulta de vasculopatia hipertensiva, predispondo vasos cerebrais médios e pequenos à ruptura e causando sangramento intracerebral. 

Achados 

As evidências são claras de que a terapia anti-hipertensiva melhora desfechos cardiovasculares em pacientes com história de AVC. O Chinese Post-Stroke Antihypertensive Study foi o primeiro estudo a demonstrar que reduções modestas de pressão arterial de 5/2 mmHg através do uso de indapamida reduziram o risco de AVC recorrente em 29% comparado ao placebo. Subsequentemente, o estudo HOPE demonstrou que o IECA ramipril reduziu o risco de AVC recorrente em quase 25% em um subgrupo de pacientes com doença cerebrovascular prévia. O 

Provavelmente os dados mais influentes são provenientes do estudo PROGRESS, no qual 6105 pacientes com AVC ou AIT prévios foram randomizados para tratamento ativo com perindopril para todos os participantes e indapamida para aqueles sem contraindicação ao diurético, ou placebo. No grupo tratamento, houve redução aproximada de 9/4 mmHg da pressão arterial e redução de 28% no risco de AVC recorrente comparado ao placebo. A terapia combinada com perindopril e indapamida produziu reduções ainda maiores no risco de AVC, com redução pressórica de 12/5 mmHg e redução de 43% no risco relativo. Comparado ao placebo, os benefícios da terapia combinada incluíram redução de AVC fatal ou incapacitante, AVC isquêmico, hemorragia cerebral, IAM não fatal e morte cardiovascular. Além disso, a incidência de AVC também foi reduzida em participantes considerados não hipertensos, cuja pressão arterial basal média era de 136/79 mmHg. 

A metanálise dos autores, combinando dados de 40.204 participantes em estudos controlados por placebo ou ausência de farmacoterapia, demonstrou que anti-hipertensivos reduzem o risco de AVC recorrente comparados ao controle.  

As diretrizes da European Stroke Organisation recomendam terapia anti-hipertensiva combinada para prevenção secundária após AVC com base em evidências de estudos de prevenção primária e nos resultados do PROGRESS. Monoterapia é recomendada apenas para pacientes frágeis, acima de 80 anos e sob maior risco de hipotensão. A diretriz AHA/ASA de 2021 recomenda uso de IECA, BRA ou diurético tiazídico-like para reduzir o risco de AVC recorrente e outros eventos cardiovasculares, uma vez que essas drogas demonstraram benefício direto em ensaios randomizados. Metanálises em rede também classificam a combinação de IECA e diurético como estratégia preferencial para prevenção secundária do AVC. Bloqueadores de canal de cálcio são considerados opção razoável para pacientes que necessitam medicação adicional. 

Em última análise, a meta para pacientes com AVC prévio deve ser pressão arterial sistólica inferior a 130 mmHg, já que a redução pressórica provavelmente é mais importante para redução de risco do que a classe específica do anti-hipertensivo utilizado. Regimes terapêuticos capazes de reduzir a PAS em 20 mmHg ou mais são necessários na maioria dos pacientes, e esses esquemas requerem terapia dupla ou, mais frequentemente, tripla para atingir as metas. Uma metanálise de 2025 demonstrou que monoterapia em dose padrão reduz PAS em média 8,7 mmHg, enquanto cada duplicação da dose reduz apenas mais 1,5 mmHg. Em comparação, combinações duplas em dose padrão promovem redução média de 14,9 mmHg na PAS. 

Ao combinar os seis estudos randomizados comparando metas intensivas versus padrões, os autores demonstraram que redução intensiva da pressão arterial (PAS <130mmHg) reduz risco de AVC recorrente em comparação com metas menos intensivas. Além disso, observou-se forte relação entre maior redução pressórica e maior redução de AVC. 

Evidências crescentes sugerem que estratégias inovadoras, multifacetadas e centradas no paciente são cruciais para melhorar o controle pressórico pós-AVC. As diretrizes norte-americanas mais recentes apoiam início de terapia anti-hipertensiva dupla, preferencialmente como combinação em comprimido único.  

Diversos estudos exploraram estratégias dietéticas para redução pressórica em indivíduos com AVC prévio. O Salt Substitute and Stroke Study demonstrou que substituto de sal enriquecido com potássio reduziu pressão arterial, eventos cardiovasculares maiores e recorrência de AVC em população chinesa de alto risco. Os autores ressaltam, entretanto, que a aplicabilidade dos achados pode variar conforme padrões dietéticos locais e presença de doença renal crônica. 

O estudo PREDIMED mostrou que dieta mediterrânea suplementada com azeite de oliva extravirgem ou oleaginosas reduziu AVC em população de alto risco cardiovascular, além de reduzir pressão arterial ambulatorial de 24 horas. De forma semelhante, a dieta DASH demonstrou redução significativa da pressão arterial em ensaio randomizado. 

Novas terapias anti-hipertensivas oferecem potencial para enfrentar inércia terapêutica e baixa adesão. Terapias com RNA de interferência direcionadas à produção hepática de angiotensinogênio promovem redução prolongada da pressão arterial com doses infrequentes. Estudos iniciais com zilebesiran mostraram reduções significativas e sustentadas da pressão arterial com administração semestral, embora ainda sejam necessários estudos específicos em pacientes com AVC. Inibidores da aldosterona sintase também representam nova classe promissora para hipertensão resistente. Outras tecnologias em investigação incluem denervação renal, ativação barorreflexa e modulação do intervalo atrioventricular por marcapasso permanente. 

Considerações e conclusão 

Os autores destacam que metas pressóricas ideais ainda precisam ser esclarecidas em grupos específicos de alto risco cardiovascular. Pacientes com estenose carotídea bilateral grave, estenose intracraniana ou oclusão com hipoperfusão cerebral podem eventualmente se beneficiar de níveis pressóricos mais elevados. Além disso, permanecem dúvidas sobre como tratar adequadamente indivíduos acima de 75 anos, especialmente frágeis ou cognitivamente comprometidos, já que essas populações são sub-representadas nos ensaios clínicos randomizados. 

Em relação às mudanças potenciais na prática clínica, esta revisão reforça de forma contundente alguns conceitos: 

• PAS <130 mmHg deve ser considerada alvo padrão para a maioria dos pacientes pós-AVC – cuidado nos pacientes com estenose carotídea/intracraniana; 

• Terapia combinada precoce deve ser amplamente utilizada; 

• Combinações em comprimido único provavelmente representam o futuro do tratamento; 

• telemonitorização e automonitorização devem ser incorporadas ao cuidado longitudinal; 

• Estratégias populacionais simples, como substitutos do sal, podem produzir grande impacto em saúde pública. 

O artigo também sugere que o futuro do tratamento da hipertensão pós-AVC pode caminhar para terapias de longa duração, como RNA de interferência e novos agentes hormonais, potencialmente revolucionando adesão terapêutica em pacientes de muito alto risco cardiovascular.