Obstrução Coronariana Tardia após Troca Valvar Aórtica Percutânea (TVAP)

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A troca valvar aórtica por via percutânea já está solidificada como o tratamento de estenose aórtica severa em pacientes de risco cirúrgico intermediário e alto. Algumas possíveis complicações já são conhecidas: vasculares (sítio de acesso, lesão da Aorta etc), valvulares (desposicionamento, regurgitação paravalvar), arrítmicas (BAV de alto grau necessitando marcapasso definitivo, bloqueio de ramo, FA), AIT/AVE, complicações renais pelo contraste e obstrução coronariana. Quanto a esta última, acredita-se que seria uma complicação muito precoce (segundos a minutos) após o procedimento de liberação da prótese valvar. Porém alguns relatos de caso abordaram a obstrução coronariana tardia (OCT) após TVAP.

O JACC acaba de publicar dados obtidos de um registro internacional multicêntrico para avaliar melhor a incidência e gravidade da OCT. Tal entidade foi definida como:

1. Obstrução do tronco da coronária esquerda (TCE) e/ou óstio da coronária direita (CD) em paciente que saiu do procedimento estável;
2. Diagnóstico por angiografia, cirurgia ou autópsia na hora do evento;
3. Não ser atribuível à progressão de coronariopatia pré-existente/ reestenose de Stent;

Os dados coletados incluíam aspectos clínicos, cardiográficos, procedimentos, próteses escolhidas (CoreValve/Evolut R, Portico, Lotus, Sapien XT/S3), acessos escolhidos etc. Foram analisados dados de angiotomografias quanto às características anatômicas como: diâmetro/perímetro/área do ânulo aórtico, “altura” das coronárias, diâmetro do seio de Valsalva/junção sinotubular, distância da prótese implantada e o seio de Valsalva e grau de calcificação da valva aórtica e trato de saída do VE.

Já é possível trocar valvas cardíacas sem cirurgia

Resultados

Dos 17.092 pacientes submetidos a TVAP, 89% tiveram o acesso femoral escolhido para procedimento, 38 casos (76,3% do sexo feminino) de OCT ocorreram (0,22% de incidência, sendo mais comum após procedimentos valve-in-valve quando comparado ao implante sobre valva nativa (0,89% X 0,18%) e com o uso de próteses auto-expansíveis quando comparadas às expandidas por balão (0,36% X 0,11%).

Desses 38 pacientes, todos foram submetidos a coronariografia/angioTC coronárias e não havia lesão coronariana significativa de TCE e/ou CD e nem implante prévio de Stent. Dos 38 casos de OCT, 9 pacientes tiveram o implante sobre uma bioprótese aórtica e todos eles deixaram a sala de hemodinâmica após TVAP estáveis e sem suspeita clínica e/ou eletrocardiográfica de obstrução coronariana.

Quanto ao momento e tipo de apresentação clínica:

1. 18 casos aconteceram nas primeiras 24h;
2. 6 casos ocorreram entre 24h e 7 dias após o procedimento;
3. 14 casos após 60 dias;
4. A maior parte (12 casos) se apresentou como parada cardíaca, seguido por IAMCSST (9 casos) e IAMSSST (8 casos).

Quanto a anatomia da OCT:

1. TCE acometido em 92,1% dos casos;
2. CD acometida em 26,3% dos casos;
3. Ambos acometidos em 18%;

A taxa de mortalidade intra-hospitalar por OCT pós-TVAP foi de 50%. Dos 24 casos ocorridos nos primeiros 7 dias, a apresentação mais comum foi: parada cardíaca e IAMCSST. Nos ocorridos após o 7º dia: angina estável e angina instável.

Discussão

Apesar de a inclusão de centros com casos sabidos de OCT provavelmente ter superestimado sua real incidência, essa é uma complicação rara de TVAP mas com alta mortalidade. Portanto, essa análise sugere conduta agressiva nos pacientes que apresentarem essa suspeita após TVAP bem-sucedida.

Referência:

Richard J. Jabbour et al, Delayed Coronary Obstruction After Transcatheter Aortic Valve Replacement (J A C C V O L . 7 1 , N O . 1 4 , 2 0 1 8 – A P R I L 1 0 , 2 0 1 8 : 1 5 1 3 – 2 4)

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