O que você precisa saber sobre síndrome aórtica aguda

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Neste mês, o European Heart Journal publicou um excelente artigo de revisão sobre as síndromes aórticas agudas e separamos aqui para vocês os pontos principais. Quem quiser mais detalhes sobre o assunto, como a classificação de DeBakey e Stanford, deve consultar o artigo original e nossa reportagem prévia sobre dissecção aórtica.

Síndrome aórtica aguda (SAA) é um grupo de três doenças que dividem um mecanismo fisiopatológico comum – ruptura e descontinuidade das camadas íntima e/ou média da aorta: dissecção aórtica aguda (ADD), hematoma intramural (IMH) e úlcera aterosclerótica penetrante (PAU). Com uma prevalência baixa, entre 0,2 e 0,8% da população, as SAAs são o fantasma dos plantonistas de emergência e cardiologistas, pois entram no diagnóstico diferencial do paciente com dor precordial. O grande problema é que se for instituído o tratamento para angina/IAM, o raro paciente com SAA que não for diagnosticado a tempo terá alto risco de óbito!

A ADD é a forma mais comum, representando cerca de 70% dos casos de SAA. O IMH é a segunda mais comum, em até 25% dos casos, seguido da PAU, de 2 a 7%. O IMH é mais comum na SAA tipo B, acometendo a aorta descendente, e o PAU ainda mais restrito na localização: a absoluta maioria ocorre nos terços médio e inferior da aorta abdominal. Apesar da distinção anatômica, a apresentação clínica, o diagnóstico e o tratamento é o mesmo nas três doenças.

Perfil do paciente

As SAA ocorrem em indivíduos a partir da 6ª/7ª década de vida com história de hipertensão. Em jovens, deve ser lembrada em algumas síndromes genéticas (Ex: Marfan), no paciente com valva aórtica bicúspide e no usuário de cocaína. É rara como complicações de angiografia ou coronariografia.

Diagnóstico

A peça chave é conseguir identificar o doente com SAA no grande bolo das síndromes coronarianas agudas. O texto em destaque sugere o algoritmo proposto nas diretrizes de 2010 sobre doenças da aorta, simplificado por nós na figura abaixo. Pontos marcantes são:

• Não apoie sua decisão apenas no ECG e Rx de tórax. Metade dos pacientes apresentam estes exames normais.
• O ECO TT (transtorácico) não tem sensibilidade suficiente para excluir uma SAA.
• Os métodos de escolha são ECO TE, TC e RM, sendo as duas últimas a preferência caso o paciente esteja estável o suficiente para realizá-las ou quando a suspeita é SAA na aorta descendente.
• O d-dímero aparece como uma interessante ferramenta na dissecção aórtica, pois valores < 500 pg/ml excluem ADD nas primeiras 6h do início dos sintomas.
• PET-FDG e marcadores moleculares estão sendo usado para prever o risco de complicações – em especial ruptura da parede e trombose – em pacientes com doença da aorta. Os marcadores mais utilizados são d-dímero, proteína C reativa, complexo trombina-antitrombina (TAT), p-selectina e complexo plasmina-alfa2-antiplasmina.

Tratamento

O tratamento para os três tipos de SAA é bem parecido e é baseado em dois pilares: cirurgia e medicação. A cirurgia está indicada para todos os pacientes com acometimento da aorta ascendente e para os pacientes com complicações da SAA em aorta descendente. O ponto central do tratamento medicamentoso é o uso de betabloqueadores, para controle rigoroso da FC e da PA. Vasodilatadores e outros anti-hipertensivos devem ser usados apenas em associação com BB, para evitar taquicardia reflexa.

Meta: FC < 60 bpm e PAS < 100-120 mmHg

• Aorta ascendente (tipo A) = cirurgia
• Aorta descendente (tipo B) sem complicações* = tratamento clínico
• Aorta descendente (tipo B) com complicações* = tratamento endovascular

*Complicações: isquemia de órgão-alvo, dor recorrente e/ou refratária e expansão.

Para o futuro, a novidade são os estudos com próteses na dissecção da aorta ascendente em pacientes de alto risco cardiovascular. Em relação ao prognóstico do paciente, mesmo aqueles submetidos à cirurgia, a doença da aorta é considerada “crônica”, para toda a vida, e o paciente deve ser acompanhado inicialmente a cada 3 meses e depois anualmente, inclusive com exame de imagem, TC ou RM (esta última com vantagem de não usar radiação). O controle do duplo produto deve ser mantido por toda a vida e a sobrevida em 10 anos é de apenas 30 a 60%.

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Referências:

• Eduardo Bossone, Troy M. LaBounty, Kim A. Eagle; Acute aortic syndromes: diagnosis and management, an update. Eur Heart J 2017 ehx319. doi: 10.1093/eurheartj/ehx319