Infarto de ventrículo direito: Diagnóstico e manejo na prática

Diretrizes, artigos, livros… Se você conseguiu ler 10% de tudo o que foi publicado sobre infarto agudo do miocárdio (IAM) no último ano, parabéns: é quase um feito sobre-humano.

Em meio a esse enorme volume de informação, alguns temas acabam ficando em segundo plano. Um deles é o infarto de ventrículo direito (VD) — o “outro lado” do infarto.

Infarto de ventrículo direito: é raro?

Existe um mito comum de que o IAM acomete apenas o ventrículo esquerdo. No entanto, a literatura mostra que o infarto de VD está presente em:

• 30% a 50% dos infartos de parede inferior

Ou seja, é muito mais comum do que se imagina.

Quando suspeitar?

Diante de um IAM inferior no eletrocardiograma, a conduta deve ser imediata:

Realizar derivações direitas

• Especialmente V3R e V4R

Critério diagnóstico

• Supradesnivelamento do ST ≥ 1 mm
• Principalmente em V4R

Esse achado sugere fortemente acometimento do ventrículo direito.

Importância clínica

O infarto de VD não é apenas um achado eletrocardiográfico.

Está associado a:

• Maior morbidade
• Maior mortalidade intra-hospitalar

Existe alguma pista clínica?

Sim, a chamada tríade clássica:

Tríade do infarto de VD

• Turgência jugular
• Hipotensão arterial
• Ausência de congestão pulmonar

Alta especificidade (~96%)

Porém, está presente em apenas 25% dos pacientes.

Portanto, o diagnóstico depende principalmente do eletrocardiograma.

Manejo: o que muda na prática?

O ponto-chave é entender a fisiologia do ventrículo direito.

VD é volume-dependente

Seu desempenho depende diretamente do retorno venoso.

Condutas que devem ser evitadas

• Nitratos
• Diuréticos

Ambos reduzem o retorno venoso e podem precipitar choque grave.

E a morfina?

• Não é formalmente contraindicada
• Deve ser usada com cautela

Reposição volêmica: pode?

Sim — e muitas vezes é necessária.

Indicação

• Hipotensão
• Sinais de baixo débito

Condição

• Ausência de congestão pulmonar

A expansão volêmica melhora o débito cardíaco no VD.

Prognóstico

Apesar da gravidade inicial:

• O VD costuma manter viabilidade miocárdica
• Prognóstico a longo prazo pode ser favorável

Desde que o manejo seja adequado.

Conclusão

O infarto de ventrículo direito é comum, subdiagnosticado e potencialmente grave.

• Deve ser sempre investigado no IAM inferior
• O ECG com derivações direitas é essencial
• O manejo difere significativamente do IAM clássico

Reconhecer esse padrão pode mudar o prognóstico e salvar vidas.